자기부담금

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1자기부담 계산의 기준 금액이 무엇인가. 표준약관은 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 괄호로 못 박는다. 옛 약관의 ‘피보험자가 부담하는 비용’ 문언은 제2010-69호에서 다의적이라고 보아 제3자가 대신 낸 치료비도 대상으로 봤고, 보험회사는 그 뒤 문구를 고쳤다. 어느 문구의 약관인지가 출발점이다.
• 2자기부담 상한(입원 급여의 연간 초과분 보상, 특별약관1 의 상급종합 · 종합병원 공제 상한)의 적용. 연간 기산일이 계약일 · 계약해당일이라 같은 입원이 두 보험연도에 걸치면 어느 해에 얼마가 잡히는지 다퉈진다.
• 3통원 공제 방식. 신규상품 기본형은 정액 · 비율 · 건강보험 본인부담률 곱을 비교하는 산식이라 병원 종류와 본인부담률에 따라 공제액이 달라진다. 계산서의 공단부담금이 없으면 본인부담률을 구할 수 없어 보험회사가 추가 서류를 요구한다.
• 43대 비급여(근골격계 이학요법 · 체외충격파 · 주사료)는 특별약관1 의 공제 상한 계산에서 빠진다. 도수치료 · 체외충격파가 많은 청구에서 상한이 적용되지 않는 이유를 두고 다툼이 생긴다.
• 5다수보험(둘 이상 실손) 비례분담 때 공제금액 처리. 표준약관 제37조는 각 계약의 보장대상의료비와 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 기준으로 분담액을 계산한다. 어느 계약의 공제가 기준인지가 정산 다툼이 된다.

확인할 것

• 1가입한 약관 제5조와 제3조의 공제 문구(정액 · 비율 · 본인부담률)를 먼저 확인한다. 세대와 특약마다 다르다.
• 2진료비 세부산정내역서에서 본인부담금 · 공단부담금 · 비급여를 분리해 두고, 보험회사가 계산에 쓴 본인부담률과 맞는지 대조한다.
• 3연간 기산일(계약일 · 계약해당일)을 증권에서 확인하고, 두 보험연도에 걸친 입원이면 연도별 공제 · 상한이 어떻게 나뉘었는지 지급내역서로 본다.
• 4병원 종별(상급종합 · 종합 · 병원 · 의원)을 계산서에서 확인한다. 특별약관1 의 공제 상한은 상급종합 · 종합병원 입원에만 있다.
• 5실손이 둘 이상이면 각 회사에 두 계약의 존재를 알리고 비례분담 산식(제37조)에 어느 공제금액을 썼는지 물어본다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 글일상생활배상책임 특약으로 보상되는 사고 — 누수, 자전거, 물건 파손, 반려견
• 판례입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단
• 법령보험사기방지 특별법 제7조 수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등
• 용어통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)

관련 판례 · 결정례

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위

  금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 우발적 사고의 의미와 자보 치료비 수령 후 상해보험

  대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

자주 묻는 질문

Q. 자기부담금이란 무엇인가요?

실손처럼 실제 비용을 보상하는 담보에서 가입자가 스스로 부담하는 몫. 세대와 항목(급여 · 비급여, 입원 · 통원)에 따라 비율과 방식이 다르다.

Q. 자기부담금에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

자기부담 계산의 기준 금액이 무엇인가. 표준약관은 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 괄호로 못 박는다. 옛 약관의 ‘피보험자가 부담하는 비용’ 문언은 제2010-69호에서 다의적이라고 보아 제3자가 대신 낸 치료비도 대상으로 봤고, 보험회사는 그 뒤 문구를 고쳤다. 어느 문구의 약관인지가 출발점이다. 자기부담 상한(입원 급여의 연간 초과분 보상, 특별약관1 의 상급종합 · 종합병원 공제 상한)의 적용. 연간 기산일이 계약일 · 계약해당일이라 같은 입원이 두 보험연도에 걸치면 어느 해에 얼마가 잡히는지 다퉈진다. 통원 공제 방식. 신규상품 기본형은 정액 · 비율 · 건강보험 본인부담률 곱을 비교하는 산식이라 병원 종류와 본인부담률에 따라 공제액이 달라진다. 계산서의 공단부담금이 없으면 본인부담률을 구할 수 없어 보험회사가 추가 서류를 요구한다.

Q. 자기부담금 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관 제5조와 제3조의 공제 문구(정액 · 비율 · 본인부담률)를 먼저 확인한다. 세대와 특약마다 다르다. 2. 진료비 세부산정내역서에서 본인부담금 · 공단부담금 · 비급여를 분리해 두고, 보험회사가 계산에 쓴 본인부담률과 맞는지 대조한다. 3. 연간 기산일(계약일 · 계약해당일)을 증권에서 확인하고, 두 보험연도에 걸친 입원이면 연도별 공제 · 상한이 어떻게 나뉘었는지 지급내역서로 본다. 4. 병원 종별(상급종합 · 종합 · 병원 · 의원)을 계산서에서 확인한다. 특별약관1 의 공제 상한은 상급종합 · 종합병원 입원에만 있다. 5. 실손이 둘 이상이면 각 회사에 두 계약의 존재를 알리고 비례분담 산식(제37조)에 어느 공제금액을 썼는지 물어본다.

관련 금감원 자료

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  제도 변경 · 2026. 05. 06

함께 보는 용어

• 급여 · 비급여
• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 진료비 세부내역서