진단비와 치료비(실손)는 무엇이 다른가요?
답
진단비는 약관이 정한 방법으로 진단확정되면 정해진 금액을 주는 정액형이고, 치료비(실손)는 실제로 낸 의료비에서 자기부담금을 빼고 한도 안에서 주는 실손형입니다. 그래서 진단비는 여러 계약에 가입했으면 계약마다 따로 판단되고, 실손은 여러 개여도 합쳐서 실제 의료비를 넘지 않게 비례분담합니다(실손 표준약관 제37조).
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
진단비를 청구하면
→ 진단서 코드가 약관 별표 범위인지, 약관이 정한 방법(병리 · 영상 등)의 진단확정이 있는지
실손을 청구하면
→ 진료비계산서 · 세부내역서로 급여 · 비급여와 자기부담금을 계산합니다
치료를 받지 않았다면
→ 진단비는 치료 필요성으로 지급 여부를 가르지 않는다고 본 결정(제2015-12호)이 있습니다
자동차보험 · 산재로 치료비를 받았다면
→ 실손은 그 보상분을 빼고, 정액 진단비는 별도로 약관 요건을 봅니다
두 축으로 보면 쉽다
보험 담보는 무엇 때문에 생긴 일인가(상해 · 질병)와 얼마를 주는가(약관이 정한 금액 · 실제 낸 치료비) 두 축으로 나뉩니다. 진단비 · 수술비 · 입원일당은 정액 축, 실비(실손)는 실제 치료비 축입니다. 상해보험은 원인 축의 이름이라 상해 진단비도, 상해 실손도 있을 수 있습니다. 증권의 담보 이름보다 지급 조항이 "정해진 금액"인지 "실제 부담한 의료비"인지 봅니다.
서류도 다르다
진단비는 진단명과 검사 근거가 적힌 진단서가 핵심이고, 암은 병리결과지, 뇌 · 심장은 영상 · 검사 결과지가 함께 쓰입니다. 실손은 진료비계산서(영수증)와 세부내역서가 기준이고, 세부내역서가 급여 · 비급여, 본인부담 · 공단부담을 나눠 보상 대상을 계산하는 근거가 됩니다. 기본 서류(청구서 · 사고증명서 · 신분증)는 표준약관 제7조가 정합니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 증권 — 진단비(정액) 담보와 실손 담보를 나눠 표시
- 진단비 — 진단서(코드 · 진단확정일)와 근거 검사 결과지
- 실손 — 진료비계산서 · 세부내역서
- 다른 실손 가입 여부(비례분담 대상)
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
자세히 읽기
이 주제를 한 번에 정리한 글상해보험이란 · 상해보험 실비보험 차이 · 진단비 치료비 차이정액형(진단비 · 수술비 · 입원일당)과 실손형(실제 치료비), 보험 중복 보상(비례보상 vs 정액 중복)이 주제를 한 번에 정리한 글보험금 청구 서류 총정리암 · 뇌 · 심장 · 수술 · 입원 · 골절 · 후유장해 · 사망 · 실비 담보별보험금 청구 · 지급 · 의료자문 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.