보험사 의료자문은 거부할 수 있나요?
답
거부할 수는 있고, 거부 자체를 보험금 지급 거절 사유로 적은 표준약관 조문은 없습니다. 다만 정당한 사유 없이 회사의 서면 조사요청에 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않고, 지급예정일 30영업일 제한의 예외가 됩니다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조). 그래서 무조건 거부보다 대상 병원 · 기간 · 상병 · 사용처를 확인해 범위를 좁히는 방법이 있습니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
동의서 범위가 넓다면
→ 청구 건과 관계없는 병원 · 기간 · 상병을 빼 달라고 요청합니다 — 회사는 조사목적 · 사용처를 명시하고 설명해야 합니다(제8조 ⑦)
이미 자문 결과로 감액 · 부지급됐다면
→ 자문의 소속 · 전문과목, 질의 문항, 검토 자료 목록을 서면으로 요청합니다
자문 결과가 주치의와 다르면
→ 주치의 소견 보강 → 제3자 판정(동시감정) 요구 → 분쟁조정 순서
옛 약관이면
→ 조사 동의 조항이 없던 약관에서 미동의만으로 지급을 미룬 것을 부당하다고 본 결정(제2009-74호)이 있습니다
의료자문은 회사 절차
의료자문은 보험회사가 심사 과정에서 청구인의 진료기록을 자문의에게 보내 진단의 타당성, 상해와 질병의 구분, 장해 정도, 치료 필요성 등에 대한 의견을 받는 것입니다. 표준약관에 "의료자문"이라는 절차가 따로 적혀 있지는 않고, 근거는 지급사유 조사 · 확인(제8조 ②)과 서면 조사요청 동의(같은 조 ⑥)입니다. 자문의는 대개 직접 진찰하지 않고 기록으로 판단하며, 결과는 회사 심사의 자료입니다.
자문 결과가 결론은 아니다
금감원 분쟁조정에서는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 본 예(제2019-5호), 주치의와 금감원 자문이 일치하면 회사의 2차 자문으로 뒤집히지 않는다고 본 예(제2016-21호)가 있습니다. 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없어 자문 의견이 채택된 예(제2016-12호)도 있습니다. 결론은 기록에 달려 있습니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 동의서 — 대상 의료기관 · 조회 기간 · 항목 · 사용처
- 같이 묶인 동의 — 개인정보 제3자 제공 · 다른 보험 조회가 따로 표시돼 있는지
- 자문 결과 — 자문의 소속 · 전문과목, 질의 문항, 검토 자료 목록
- 주치의 소견서 — 진단 근거 검사의 이름 · 날짜 · 결과
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
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이 주제를 한 번에 정리한 글의료자문 동의서서명해야 하나 · 거부하면 · 결과가 다르면 · 제3자 판정(동시감정)처음이라면 이것부터보험금 청구 방법청구 서류 · 지급 기한 · 부지급 뒤 절차 · 손해사정사 선임보험금 청구 · 지급 · 의료자문 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.