무증상 뇌경색도 뇌졸중 진단비가 나오나요?
답
증상 없이 영상에만 보이는 오래된 소혈관 병변은 뇌경색증(I63) 진단확정이 다퉈지고, 인정되지 않은 결정례가 있습니다(금감원 분쟁조정 제2011-53호). 확인된 약관은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 함께 CT · MRI 등을 기초로 진단확정하도록 정하기 때문입니다. 뇌졸중 담보는 대개 I60~I63 · I65 · I66이고, I67 · I69까지 넣은 뇌혈관질환 담보면 결론이 달라질 수 있습니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
이전 영상과 변화 없는 병변이면
→ 제2011-53호는 변화 없는 소혈관 병변을 기초로 뇌경색증이 진단됐다고 보기 어렵다고 봤습니다
신경학적 결손이 기록돼 있다면
→ 마비 · 언어장애 · 감각 이상이 언제 기록됐는지가 진단서 코드만큼 무겁게 쓰입니다
뇌혈관질환(I60~I69) 담보가 있다면
→ I67 · I69도 대상이어서 같은 소견이라도 결론이 갈릴 수 있습니다
가입 전 영상이 있었다면
→ 보장개시 전 병변 논리와 고지의무 문제로도 이어집니다
결정의 사실관계
1999년 가입한 건강보험 약관은 뇌졸중을 I60~I63 · I65~I66으로 정했습니다. 피보험자는 2005년 두통으로 찍은 MRI에서 경도의 다발성 소혈관 허혈병변이 보였고, 2011년 MRI도 변화가 없었는데 상세불명의 뇌경색증(I63.9) 진단서(임상적 추정)를 받았습니다. 위원회는 진단서를 쓴 담당의도 신경학적 결손 없는 무증상성 병변이라고 한 점을 들어 거절이 약관에 위배되지 않는다고 봤습니다(당시 약관 기준).
판독지 표현이 중요하다
청구의 중심 서류는 진단서 한 장이 아니라 진단서 · 영상 판독지 · 신경학적 검진 기록의 묶음입니다. 판독지에 "급성" · "진구성" · "소혈관 허혈병변" · "이전 영상과 변화 없음" 같은 표현이 어떻게 적혔는지 봅니다. 결정문은 신경증상이 남은 진구성 뇌경색도 I63이 아니라 후유증(I69.3)으로 본 대법원 판결을 인용했습니다. 진단서가 임상적 추정인지 최종 진단인지도 확인합니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- CT · MRI · MRA 판독지 원문 — 병변의 성격 · 시기 표현 · 이전 영상 비교
- 신경학적 검진 기록 · 응급실 기록
- 진단서 — 주 · 부진단 코드, 임상적 추정인지
- 가입한 뇌 담보 전부의 별표 — I63만인지, I67 · I69까지인지
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
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이 주제를 한 번에 정리한 글뇌졸중 · 뇌출혈 · 뇌경색 진단비담보별 코드 범위, CT · MRI 진단확정, 무증상 뇌경색 · 의증, 일과성 허혈, I69, 청구 서류보험금 청구 · 지급 · 의료자문 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.