지병이 있는데 다치면 상해인가요 질병인가요?
답
원인이 외부 사고인지로 갈립니다. 표준약관은 상해를 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정하고, 지병이 있었어도 외부 요인이 직접적이고 중요한 원인이면 외래의 사고로 본 판례(2018다228356)가 있습니다. 반대로 평소 질병이 원인이면 상해가 아니라고 본 판례(2000다25965)도 있습니다. 상해보험에서 기왕증을 이유로 한 감액은 약관에 감액 조항이 있어야 합니다(2000다18752).
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
사고 직후 진료기록에 외상 경위가 적혀 있다면
→ 외래성 · 인과관계를 보여 주는 재료 — 증명책임은 청구자에게 있지만 의학적으로 명백할 필요는 없습니다(2018다228356)
회사가 질병이 더 큰 원인이라고 하면
→ 질병 · 체질이 우월한 원인이라는 점은 보험회사가 증명한다고 본 결정(제2005-87호)이 있습니다
기왕증 기여도로 깎겠다고 하면
→ 약관에 감액 조항이 있는지, 그 조항을 설명받았는지 봅니다
후유장해를 청구하면
→ 장해분류표는 척추 장해를 사고의 관여도로 평가하게 해 장해진단서의 관여도 기재가 중요합니다
외래성이 기준
질병 · 상해보험 표준약관 제2조의 상해는 급격 · 우연 · 외래 세 요건을 모두 채워야 합니다. 대법원 2010다12241은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 봤습니다. 그래서 같은 넘어짐이라도 평소 질환으로 쓰러진 것인지, 외부 충격으로 다친 것인지가 초진기록 · 영상 · 기존 질환 기록으로 판단됩니다.
기왕증 감액은 별개 문제
상해로 인정돼도 보험금을 줄이는 근거가 따로 필요합니다. 대법원 2000다18752는 상해보험 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증을 이유로 줄일 수 없다고 봤고, 조항이 있으면 감액할 수 있지만 그 조항은 설명의무 대상입니다(2014다229917). 실손은 실제 의료비를 보는 구조라 판단 축이 다르고, 정액 담보는 담보마다 약관 문언을 따로 읽습니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 초진기록 · 응급실 기록 — 사고 경위 기재
- 영상 판독지 — 급성 손상 소견인지 퇴행성 소견인지
- 기존 질환 진료기록 — 언제부터 어떤 치료를 받았는지
- 내 약관 — 기왕증 감액 조항 유무
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
자세히 읽기
이 주제를 한 번에 정리한 글상해와 질병의 구분급격 · 우연 · 외래의 의미, 입증책임, 기왕증 · 체질적 요인과 감액, 상해사망 vs 질병사망(심장 돌연사 · 익사 · 추락 · 고온 · 감염), 재해분류표, 담보별로 갈리는 경우이 주제를 한 번에 정리한 글상해보험이란 · 상해보험 실비보험 차이 · 진단비 치료비 차이정액형(진단비 · 수술비 · 입원일당)과 실손형(실제 치료비), 보험 중복 보상(비례보상 vs 정액 중복)보험금 청구 · 지급 · 의료자문 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.