1~5종 수술비와 1~7종 수술비는 무엇이 다른가요?
답
1~5종은 분류표의 수술명 · 방법(관혈 · 내시경 · 카테터)으로 종을 정하고, 1~7종은 건강보험 수술코드(KDRG 체계의 ADRG)마다 종을 정합니다. 확인한 1~7종 약관(삼성생명 신수술 · 메리츠)은 요양급여 · 의료급여 절차를 거친 수술만 대상으로 하고 비급여 수술은 뺐습니다. 종별 금액도 상품마다 달라, 같은 숫자의 종이라도 받는 금액이 다릅니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
1~5종 특약이면
→ 받은 수술이 표의 어느 항목 문언과 방법에 맞는지 — 예: 88항 내시경 · 카테터 경피적 수술은 부위별 1~3종
1~7종 특약이면
→ 수술이 어떤 수술코드로 청구됐는지와 "보장하지 않는" 코드 목록에 드는지
1~7종에서 비급여로 받은 수술이면
→ 확인한 두 약관은 비급여 수술을 보상하지 않고, 삼성생명은 가입 때 급여였다가 비급여로 바뀐 수술도 보장에서 뺀다고 적었습니다
검사 · 영상 항목이면
→ 두 약관 모두 검사료 · 영상진단 및 방사선치료료 장의 내용은 수술에 넣지 않았습니다(메리츠는 정위적 방사선 · 양성자치료를 포함한다고 따로 적음)
무엇으로 종을 정하나
1~5종 분류표는 장기와 방법으로 항목을 나누고 시술 이름은 거의 적지 않습니다. 그래서 "이 수술이 어느 항목인가"가 다툼이 됩니다. 1~7종은 반대로 건강보험에 어떤 코드로 청구됐는지를 봅니다. 삼성생명 약관은 수술코드를 요양급여 · 의료급여 절차를 거쳐 수술항목에서 급여항목이 발생하고 KDRG 체계로 분류될 때 부여하는 ADRG 중 회사가 정한 코드라고 정의했습니다.
종별 금액도 상품이 정한다
확인한 지급표를 옮기면 삼성생명 파워수술(1-5종)은 가입금액의 1종 2% · 2종 3% · 3종 20% · 4종 50% · 5종 100%, DB 질병1-5종수술비Ⅲ은 2% · 3% · 10% · 100% · 100%였고, 삼성생명 신수술(1~7종)은 1종 0.5%에서 7종 25%까지였습니다. KB · 메리츠는 종마다 세부보장을 따로 가입하는 방식이라 증권의 세부보장 금액이 답입니다. 판매 시기 · 상품 기준 예시입니다.
같은 시술이 두 방식에서 다르게 적힌다
경피적 관상동맥 시술이 예입니다. 확인한 1~5종 표에는 "스텐트"라는 이름이 없고 88항(카테터 · 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술, 뇌 · 심장 3종) 문언만 있습니다. 1~7종 표는 "급성 심근경색증이 아닌 기타 경피적 관상동맥 수술"(F133)을 4종으로 이름까지 적었습니다. 내가 어느 방식에 가입했는지가 확인의 출발점입니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 증권의 특약 이름 — 1~5종 · 1~7종 · 신수술 · 정액 중 무엇인지
- 1~5종이면 분류표 항목 문언, 1~7종이면 수술코드 표와 보장하지 않는 코드 목록
- 진료비 세부내역서 — 수술료 항목의 수가코드와 급여 · 비급여 구분
- 지급표 — 종별 비율 또는 세부보장 가입금액
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
자세히 읽기
이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 약관 비교1~5종 · 1~7종 · 정액형, 같은 시술이 보험사마다 몇 종인지와 빠지는 처치이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 보험금 지급 기준약관상 수술의 정의(절단 · 절제 등 조작), 흡인 · 천자 · 신경차단 제외, 수술분류표 1~5종, 시술(카테터 · 레이저 · 고주파 · 충격파) 분쟁, 청구 서류수술비 · 수술분류표 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.