맥도날드 수술(자궁경부원형결찰술)은 수술비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• O34.3(임신 중) 코드로 거절됐다면

  → 금감원 기준은 면책약관 대상이 아니라고 보고, 임신 여부에 따라 보상이 달라진다는 사실은 설명의무 대상이라고 했습니다

• 1~7종 특약이면

  → 치료적 자궁경관봉축술은 1종, 삼성생명 신수술은 "예방적 자궁경관봉축술"을 보장하지 않는 코드로 적었습니다

• 1~5종 · 정액 질병수술비면

  → 수술 정의와 분류표 항목, 임신 · 출산 면책 문구를 함께 봅니다

• 입원 · 실손도 청구했다면

  → 같은 기준이 실손 등 청구에 적용됐습니다 — 담보마다 면책 문언을 따로 읽습니다

임신 면책과 자궁경부무력증

질병 · 상해보험 표준약관 제5조는 피보험자의 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기로 생긴 지급사유를 보상하지 않습니다. 금감원 분쟁해결기준은 이 면책의 취지가 임신이 원인이 돼 통상 생기는 질병(임신성 고혈압 등)을 빼려는 것이라고 보고, 자궁경부무력증은 선천적 이상 · 외부 손상 · 호르몬 영향 등이 원인으로 알려져 있고 분만 사례의 0.05~2%에서 생겨 통상 질병으로 보기 어렵다고 했습니다.

수술비 표에서는

1~7종 표는 수술을 코드로 적습니다. 메리츠 1-7종은 248번 자궁경관 봉축술 아래 "치료적 자궁경관봉축술"(O102)을 1종으로, 삼성생명 신수술도 O102를 1종으로 두면서 "예방적 자궁경관봉축술"은 보장하지 않는 ADRG 표에 넣었습니다. 받은 수술이 치료적 · 예방적 중 어느 코드로 청구됐는지가 결론을 바꿉니다. 판매 시기 · 상품 기준 예시입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓진단서 — 자궁경부무력증 코드(O34.3 또는 N88.3)
• ✓수술확인서 · 세부내역서 — 수술명과 수술코드(치료적 · 예방적)
• ✓내 특약 — 임신 · 출산 면책 문언, 1~7종 코드 표
• ✓거절 안내서 — 면책 조항을 근거로 했는지, 설명을 들었는지

근거 · 원문

• 금감원 분쟁해결기준 — 자궁경부무력증은 임신출산 면책 대상 아님
• 질병 · 상해보험 표준약관 제5조 보험금을 지급하지 않는 사유 — 임신 · 출산
• 용어 — 임신 · 출산과 실손

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