같은 날 두 가지 수술을 하면 1회만 주나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 같은 질병으로 같은 날 받았다면

  → 동시 수술 조항 — 1~5종이면 가장 높은 종 하나

• 다른 신체부위 · 다른 치료목적이면

  → 독립 수술 예외 — 약관의 동일 신체부위 목록(눈 · 귀 · 팔 · 다리는 좌우 따로 등)과 맞춰 봅니다

• 날을 달리해 받았다면

  → 60일 이내 2회 이상 1회, 같은 질병 365일 1회 같은 횟수 조항이 따로 걸립니다

• 처음부터 두 번에 나눠 하는 계획이었다면

  → 최초 수술 기록의 계획이 결론을 바꾼 결정(제2016-5호)이 있습니다

조항 문언

DB 질병수술비 약관은 "동일한 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급"하되, 동일한 신체부위가 아닌 곳에 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받으면 각각 지급한다고 적었습니다. 동일 신체부위는 눈 · 귀 · 코 · 씹어먹거나 말하기 기능 관련 부위 · 머리 · 목 · 척추 · 체간골 · 흉부장기 · 복부장기 · 비뇨생식기 · 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락이고 눈 · 귀 · 팔 · 다리는 좌우를 다른 부위로 봅니다.

양쪽 무릎 결정

제2010-49호는 양쪽 무릎 반월상연골판 파열로 같은 날 좌우 관절경 부분절제술을 받은 사안입니다. 위원회는 그 약관의 "동시에 2종류 이상의 수술"에서 종류에는 다른 신체부위도 포함되고, 심평원 기준도 동시 수술을 감산한다며 1회 지급이 맞다고 봤습니다. 지금 확인한 약관은 팔 · 다리 좌우를 다른 부위로 보는 문구를 두고 있어, 같은 사안이라도 가입 시기 약관 문언으로 다시 대조합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓수술기록지 — 같은 날 · 같은 마취에서 몇 가지 수술을 받았는지, 부위와 목적
• ✓진단서 — 두 수술의 원인 질병이 같은지
• ✓내 특약 — 동시 수술 조항과 동일 신체부위 정의
• ✓최초 수술 기록 — 나눠 하는 계획이 적혀 있는지

근거 · 원문

• 금감원 분쟁조정 제2010-49호 — 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술은 1회
• 용어 — 동시 수술
• 금감원 분쟁조정 제2016-5호 — 계획된 제거술은 일련의 치료 목적 수술

수술비 · 수술분류표 — 다른 질문

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