요양급여 · 의료급여

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1급여인데 전액을 내는 항목. 본인부담금에는 일부본인부담금과 전액본인부담금이 있다. 신규상품 기본형은 입원에서는 둘 다 보상 기준에 넣지만 통원에서는 전액본인부담 의료비를 보상하지 않는다. 같은 급여 항목이라도 입원 · 통원에 따라 결론이 갈린다.
• 2의료급여 수급자의 환급분. 약관은 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제로 의료급여기금 등에서 사전 · 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다. 건강보험 쪽에서 대법원 2023다283913 은 본인부담상한 초과 환급금을 보상대상이 아니라고 봤다.
• 3급여 · 비급여의 판정. 어떤 항목이 요양급여인지는 건강보험 법령 · 고시가 정한다. 병원이 비급여로 받은 금액이 사실은 급여 대상이면 심평원 진료비 확인으로 실제 부담액이 달라질 수 있다.

확인할 것

• 1가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
• 2진료비 계산서에서 급여(일부본인부담 · 전액본인부담) · 비급여 칸, 본인부담금 · 공단부담금 칸을 나눠 적는다.
• 3건강보험 가입자인지 의료급여 수급권자인지 확인하고, 수급권자면 보상제 · 상한제 환급 여부를 확인한다.
• 4건강보험이 적용되지 않은 진료가 있으면 그 사유를 따로 확인한다(건강보험 미적용 진료 항목 참고).

함께 보면 좋은 것

• 약관해외여행 실손의료보험 표준약관 붙임4 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비 <신설 2021.7.1., 2026.5.6.>
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 글건강보험과 실손보험은 어떻게 다른가 — 급여 · 법정비급여 · 임의비급여 구분
• 판례기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
• 법령국민건강보험법 제53조 급여의 제한
• 용어전액본인부담 (100/100)

관련 판례 · 결정례

• 본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받는 금액은 입원의료비 특약의 보상대상이 아니다

  대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

• 1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정

  대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828

자주 묻는 질문

Q. 요양급여 · 의료급여이란 무엇인가요?

요양급여는 국민건강보험법에 따라 건강보험이 적용되는 진료, 의료급여는 의료급여법에 따라 수급권자에게 주는 같은 성격의 급여다. 실손 기본형은 이 둘의 본인부담금을 보상한다.

Q. 요양급여 · 의료급여에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

급여인데 전액을 내는 항목. 본인부담금에는 일부본인부담금과 전액본인부담금이 있다. 신규상품 기본형은 입원에서는 둘 다 보상 기준에 넣지만 통원에서는 전액본인부담 의료비를 보상하지 않는다. 같은 급여 항목이라도 입원 · 통원에 따라 결론이 갈린다. 의료급여 수급자의 환급분. 약관은 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제로 의료급여기금 등에서 사전 · 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다. 건강보험 쪽에서 대법원 2023다283913 은 본인부담상한 초과 환급금을 보상대상이 아니라고 봤다. 급여 · 비급여의 판정. 어떤 항목이 요양급여인지는 건강보험 법령 · 고시가 정한다. 병원이 비급여로 받은 금액이 사실은 급여 대상이면 심평원 진료비 확인으로 실제 부담액이 달라질 수 있다.

Q. 요양급여 · 의료급여 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진료비 계산서에서 급여(일부본인부담 · 전액본인부담) · 비급여 칸, 본인부담금 · 공단부담금 칸을 나눠 적는다. 3. 건강보험 가입자인지 의료급여 수급권자인지 확인하고, 수급권자면 보상제 · 상한제 환급 여부를 확인한다. 4. 건강보험이 적용되지 않은 진료가 있으면 그 사유를 따로 확인한다(건강보험 미적용 진료 항목 참고).

함께 보는 용어

• 급여 · 비급여
• 전액본인부담 (100/100)
• 본인부담상한제 환급금
• 건강보험 미적용 진료 (실손 40% 보상)
• 진료비 세부내역서