절개 · 해리술(유착해리술)도 수술로 인정되나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 째고 고름만 뺐다면(절개 · 배농)

  → 제외 시술 예시에 걸리는 쪽 — 특정(급여)시술 담보의 절개 · 배농 갈래가 있는지 봅니다

• 기구로 유착 조직을 박리 · 절제했다면

  → 정의의 "절단 · 절제 등의 조작"에 드는지 수술기록지의 조작 내용으로 봅니다

• 1~5종 분류표 특약이면

  → 해당 부위 항목 문언과 사용 지침 — 표에 없으면 지급되지 않을 수 있습니다

• 상해로 생긴 상처를 절개 · 봉합했다면

  → 변연절제 동반 여부가 갈림길입니다(창상봉합 문답)

절개는 왜 빠지기 쉬운가

흔한 수술 정의는 기구로 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것) · 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것입니다. 손해보험 약관은 여기에 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술"을 두고, DB는 "의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위(예: 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)"를 예로 들었습니다. 째는 것만으로는 잘라 내는 조작이 없다고 보는 구조입니다.

박리는 조작의 실질을 본다

"등"은 예시라 절단 · 절제로 한정되지 않는다는 결정례가 있습니다. 제2021-15호는 카테터로 신경 주변 유착을 박리하고 약물을 넣는 신경성형술을 천자로 볼 수 없다며 정의형 약관의 수술로 봤고, 제2011-55호는 기구로 코뼈 골편을 맞춘 정복술을 수술로 봤습니다(당시 약관 기준). 해리술도 이름보다 수술기록지에 기구로 무엇을 떼어 내거나 잘랐는지가 어떻게 적혔는지가 판단 재료입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓수술기록지 — 마취 방법, 사용 기구, 조작 내용(절개 · 박리 · 절제 · 봉합)
• ✓진료비 세부내역서 — 수술료 · 처치료 중 어디에 어떤 수가코드로 잡혔는지
• ✓내 특약 — 수술 정의 · 제외 시술 예시, 분류표 항목
• ✓증권 — 특정(급여)시술 담보의 절개 갈래가 있는지

근거 · 원문

• 용어 — 약관상 수술의 정의
• 금감원 분쟁조정 제2021-15호 — 유착 박리 조작은 천자가 아니다
• 금감원 분쟁조정 제2011-55호 — "절단 · 절제 등"은 예시
• 금감원 2024-12-16 — 수술보험금 분쟁 유의사항

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