체외충격파쇄석술은 수술비가 나오나요(몇 종)?

경우에 따라 달라지는 것

• 1~5종 분류표 특약이면

  → 87항 체외충격파쇄석술 2종 문언과 횟수 제한(60일 이내 2회 이상은 1회 등)을 봅니다

• 종 없는 정액 질병수술비면

  → "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술" 예시에 쇄석술이 있는지 봅니다

• 어깨 · 발바닥 힘줄 치료(ESWT)였다면

  → 결석을 깨는 쇄석술이 아니라 보존적 치료로 본 결정(제2011-33호)과 금감원 안내가 있습니다

• 여러 번 나눠 받았다면

  → DB 질병수술비(매회지급)처럼 60일 이내 2회 이상을 1회로 보는 목록에 쇄석술을 둔 특약이 있습니다

같은 회사 안에서도 갈린다

현대 질병수술보장 특별약관은 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술" 예시 첫 줄에 체외 충격파 쇄석술을 두지만, 같은 약관의 1-5종수술Ⅳ 분류표는 87항 체외충격파쇄석술(E.S.W.L)을 2종으로 두고 체외충격파치료술(ESWT)만 뺐습니다. 같은 시술이 정액 특약에서는 빠지고 1~5종 특약에서는 2종이 될 수 있다는 뜻입니다. 판매 시기 · 상품 기준 예시입니다.

쇄석술과 충격파 치료는 다르다

금감원 2024-12-16 보도자료는 결석을 부수는 ESWL은 수술에 해당하고, 어깨 석회성 힘줄염의 ESWT는 수술이 아니라고 안내했습니다(그 사례 약관 기준). 분쟁조정 제2009-31호는 결석의 부위 정의가 없던 약관에서 석회성 건염 충격파를 분류표의 체내 결석 파쇄술로 인정했지만, 2년 뒤 제2011-33호는 ESWT가 결석을 물리적으로 깨는 것이 아니라며 반대로 봤습니다. 선례가 있어도 내 약관 문언으로 다시 대조합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓시술명과 대상 질환 — 콩팥 · 요관 결석인지, 힘줄 · 근막 질환인지
• ✓내 특약 — 분류표에 쇄석술 항목과 종이 있는지, 정액형이면 제외 시술 예시
• ✓횟수 조항 — 60일 이내 2회 이상은 1회로 보는지
• ✓수술확인서 · 세부내역서의 시술명과 수가코드

근거 · 원문

• 금감원 2024-12-16 — ESWL은 수술, 어깨 ESWT는 수술 아님(사례 약관)
• 금감원 분쟁조정 제2011-33호 — 체외충격파치료(ESWT)는 쇄석술 아님
• 금감원 분쟁조정 제2009-31호 — 결석 정의 없는 약관에서 충격파 시술을 쇄석술로 인정
• 용어 — 체외충격파 분쟁조정기준

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