라섹 · 라식 수술은 수술비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 시력교정 목적(안경 대체)이면

  → 실손 비급여 특약과 확인한 질병수술비 약관의 보상하지 않는 사항에 걸립니다

• 질병 치료로 요양급여 대상 수술방법이 쓰였다면

  → 괄호 문구상 급여 부분은 시력교정술 간주 대상이 아니어서 세부내역서의 급여 · 비급여 구분이 판단 재료입니다

• 1~5종 분류표 특약이면

  → 시각기 수술 항목 문언과 사용 지침, 보장하지 않는 사항을 함께 봅니다

• 수술 뒤 합병증 치료를 받았다면

  → 합병증 진단명과 치료 목적을 따로 확인합니다(원 수술과 별개로 판단)

조문이 어떻게 적혔나

실손 표준약관 특약1 · 특약2 제4조는 외모개선 목적의 시각계 수술과 함께 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)"을 보상하지 않는 비급여 의료비로 둡니다. 삼성화재 [건강]질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ와 DB 질병수술비 약관도 같은 문구를 보상하지 않는 사항에 넣었습니다.

라식 · 라섹은 어디에 드나

DB 약관은 장해 조항에서 교정시력을 설명하며 "굴절교정수술(라식, 라섹 등)"을 시력교정법의 하나로 적었습니다. 안경을 벗으려고 받는 수술이면 위 시력교정술 제외와 바로 부딪치는 구조입니다. 다만 같은 눈 수술이라도 질병 치료 목적이고 요양급여 절차를 거쳤다면 판단이 달라질 수 있어, 진단명과 세부내역서를 먼저 확인합니다. 판매 시기 · 상품 기준 예시입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓진단서 · 소견서 — 수술 목적(굴절이상 교정인지, 다른 눈 질환 치료인지)
• ✓진료비 세부내역서 — 급여 · 비급여 구분
• ✓내 특약 — 보장하지 않는 사항의 시력교정술 문구
• ✓실손이면 가입 세대와 비급여 특약 여부

근거 · 원문

• 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여) 제4조 보상하지 않는 사항 — 시력교정술
• 실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여) 제4조 보상하지 않는 사항
• 용어 — 약관상 수술의 정의

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