상해수술비와 질병수술비는 어떻게 나뉘나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 사고로 다쳤지만 지병이 있었다면

  → 외부 요인이 직접적이고 중요한 원인이면 외래의 사고로 본 판례(2018다228356) — 사고 경위 · 초진기록이 재료

• 질병수술비로 청구하면

  → 보장하지 않는 질병 목록(임신 · 출산, 선천기형, 치핵 · 항문, 치과 등)을 봅니다

• 상해수술비로 청구하면

  → DB 상해수술비(특정경증상해제외)는 치아 파절(S02.5) · 치아 탈구(S03.2)를 뺐습니다

• 1~5종 분류표 특약이면

  → 질병용 · 상해용 표가 따로이고 항목도 다를 수 있습니다(예: DB 44항 치루는 질병용에만)

원인으로 담보가 갈린다

질병 · 상해보험 표준약관 제2조는 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정합니다. 핵심은 외래성 — 질병이나 체질이 아닌 외부 요인이 원인인지입니다(2010다12241). 질병수술비 특약은 "진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로" 받은 수술에 지급한다고 적는 구조입니다(삼성화재 질병 입원 · 통원 수술비 예). 외래성과 인과관계는 청구하는 쪽이 보여야 합니다.

담보마다 제외 목록이 다르다

확인한 질병수술비 약관은 정신 및 행동장애, 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기, 선천기형, 비만, 요실금, 치핵 및 항문 관련 질환, 치과질환 등을 보상하지 않는 질병으로 두었습니다. 상해 쪽은 상품마다 다른 꼬리가 붙습니다 — DB 상해수술비(특정경증상해제외)는 치아 파절 · 탈구를 뺐습니다. 같은 수술이 두 담보에서 다른 결론을 받는 이유입니다. 판매 시기 · 상품 기준 예시입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓초진기록 · 응급실 기록 — 사고 경위가 어떻게 적혔는지
• ✓진단서 질병 · 상해코드(S코드인지, 질병코드인지)
• ✓증권 — 상해수술비 · 질병수술비 · 1~5종 질병용 · 상해용 중 무엇이 있는지
• ✓각 특약의 보장하지 않는 사항

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제2조 용어의 정의 — 상해
• 대법원 2018다228356 — 지병이 있어도 외부 요인이 직접적 원인이면 외래의 사고
• 대법원 2010다12241 — 외래의 사고의 뜻
• 질병 · 상해보험 표준약관 제5조 보험금을 지급하지 않는 사유

수술비 · 수술분류표 — 다른 질문

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