교통사고 뇌손상으로 지능 저하 · 식사 · 옷 입기 · 배변 · 목욕 모두 도움 필요 — 걸을 수 있어도 정신장해로 수시 간호가 필요하면 장해 2급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2011. 9. 8. 선고 2010다693602011. 09. 08

한 줄 결론파기환송 — 원심판결을 파기하고 광주고등법원에 환송했다(두 보험 모두 2급 해당 여부를 다시 판단하라는 취지, 피보험자에게 유리한 방향).

실무 포인트중추신경계 · 정신 장해의 2급(수시 간호)과 4급(일상생활 기본동작 제한)은 "타인의 간호가 필요한가"로 갈린다. 거동이 가능해도 정신장해로 식사 · 배변 등에 수시 수발이 필요하면 2급이 될 수 있다고 본 판결이다.

보상 결과 · 후유장해 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

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쟁점

교통사고로 양쪽 측두엽을 다쳐 언어 · 지남력 · 기억력 · 판단력 장애가 생기고 전체지능 68로 떨어져 식사 · 옷 입고 벗기 · 배변 뒤처리 · 목욕 등 모든 기본동작에 보호자 도움이 필요하지만 스스로 이동은 할 수 있는 피보험자가, 장해등급분류표의 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 수시 간호를 받아야 할 때"(2급)에 해당하는지. 특히 해설에 "이동동작의 제한을 포함하고"라는 문구가 있는 약관에서 정신장해로 수시 수발이 필요한 경우에도 이동동작 제한이 필요한지.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1피보험자의 아내는 1997. 9. 22. 한 보험사와 피보험자를 피보험자로 하는 교통안전보험에, 2000. 12. 27. · 28. 다른 보험사와 상해보험 2건에 가입했다. 두 약관의 장해등급분류표는 중추신경계 · 정신에 뚜렷한 장해가 남아 "평생토록 항상 간호"가 필요하면 1급, "수시 간호"면 2급, "평생 일상생활 기본동작에 제한"이면 4급으로 같았다.
2다만 장해등급분류해설이 달랐다. 교통안전보험은 수시 간호의 하나로 "생명의 유지를 위하여 수시로 타인의 간호가 필요한 경우"를 들었다. 상해보험은 수시 간호를 "이동동작의 제한을 포함하고 음식물 섭취 · 옷 입고 벗기 · 배변 · 목욕 중 1개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우"로 정하고, 이동동작 제한은 침상을 벗어날 때 수발이나 휠체어가 반드시 필요한 정도라고 했다.
3피보험자는 교통사고로 좌 · 우측 측두엽 등을 다쳐 언어장애, 지남력 · 기억력 · 판단력 장애, 공격적 행동, 경련 등을 보였고 지능이 언어성 69 · 동작성 68 · 전체 68로 떨어져, 음식물 섭취 · 옷 입고 벗기 · 배변 · 배뇨 뒤처리 · 목욕 등 모든 기본동작에 보호자 도움이 필요하게 됐다.
41심과 원심은 침상을 벗어나는 이동에 수발이 반드시 필요한 정도가 아니어서 "수시 간호" 상태가 아니라며 두 보험 모두 2급을 부정했다. 피보험자가 상고했다.

법원의 판단

1교통안전보험: 이 약관의 해설은 수시 간호를 "생명의 유지를 위하여 수시로 타인의 간호가 필요한 경우"로 정하고, 4급의 "일상생활 기본동작 제한"에는 타인의 간호를 요구하지 않는다. 피보험자는 정신에 뚜렷한 장해가 남아 식사 등 생명 유지 동작에 수시로 타인의 간호가 필요하므로 2급이라고 했다. 원심은 이 약관 해설을 그렇게 인정하고서도, 1심이 다른 보험사 약관의 이동동작 요건을 전제로 판단한 것을 그대로 인용했으니 이유모순 · 약관 해석 법리오해라고 했다.
2상해보험: 해설의 "이동동작의 제한을 포함하고"가 식사 · 옷 · 배변 · 목욕 제한의 경우에만 요구되는지, "치매 · 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우"에도 요구되는지 두 갈래 해석이 모두 가능하다고 보았다. 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 해석하고, 그래도 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다.
3해설은 장해등급표를 구체화하는 것이므로 체계적으로 읽어야 하는데, 등급표는 1 · 2급과 4급을 "간호의 필요성"으로 구분하고, 해설도 4급을 "타인의 수발이나 보조장구가 필요치 않은 상태"로 한정한다. 1 · 2급에 10년간 매월 · 매년 상당한 금액을 주는 것도 장기간 간호 비용에 대비하려는 취지이고, 정신장해로 생명 유지 동작에 간호가 필요한 경우가 거동 제한으로 간호가 필요한 경우보다 가볍다고 볼 수 없다고 했다.
4그래서 치매 · 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요하면 이동동작 제한이 없어도 "수시 간호"에 해당한다고 보았다. 이동동작 요건을 갖추지 못했다는 이유로 2급을 부정한 원심을 파기했다.

결론

파기환송 — 원심판결을 파기하고 광주고등법원에 환송했다(두 보험 모두 2급 해당 여부를 다시 판단하라는 취지, 피보험자에게 유리한 방향).

실무에서 보는 것

뇌손상 · 치매 · 정신장해 후유장해에서는 "걸을 수 있는가"만이 아니라 식사 · 배변 · 목욕 등에 타인의 수발이 수시로 필요한지를 감정 · 진단서에 구체적으로 담는 것이 2급과 4급을 가르는 자료가 됐다.
같은 이름의 장해등급분류표라도 회사 · 시기별로 "장해등급분류해설" 문구가 다를 수 있다. 이 판결도 두 약관의 해설 차이를 따로 판단했다 — 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
당시 약관(장해등급분류표 방식) 기준 — 지금 약관의 장해분류표는 구조 · 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(약관 해석 — 고객에게 유리하게)
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결
대법원 2010. 9. 30. 선고 2009다51318 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2011. 9. 8. 선고 2010다69360