판례 · 결정례법원 판결산재 · 장해급여

진폐 3급으로 요양하다 숨진 근로자의 1급 차액 — 유족 청구는 정밀진단 없이 진료기록으로 판정해야, 부지급 취소

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울행정법원 2018구단59604 판결

한 줄 결론처분 취소(원고 승) — 미지급 보험급여 부지급 처분 취소

실무 포인트공단이 소송에서 꺼낸 "심폐기능이 고정되지 않았다"는 주장은 새 사유라 허용되지 않고, 설령 본다 해도 감정상 2011년 무렵부터 고도 장해였다고 봤다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 산재 · 근로자재해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

1996년 진폐 4형 · 중등도 장해(F2) · 폐기종으로 3급 장해보상일시금을 받고 요양하다 2017년 숨진 근로자의 배우자가, 사망 전 병원 검사상 고도 장해(F3)였다며 1급 진폐보상연금에서 받은 일시금을 뺀 차액을 청구했으나 공단은 법정 절차를 거친 판정이 아니라며 거부했다.

사실관계

1공단은 1996년 3월 정밀진단 결과 근로자를 진폐병형 4형, 심폐기능 중등도 장해(F2), 합병증 폐기종으로 요양 대상이라고 판정했고, 근로자는 3급 장해보상일시금을 받았다.
2근로자는 요양 중 2017년 6월 숨졌다. 직접 사인은 폐렴과 COPD 급성 악화였고, 그 원인은 진폐증이었다.
3배우자는 공단 소속 병원 심폐기능검사상 고도 장해(F3)여서 1급이었다며 1급 진폐보상연금에서 생전에 받은 일시금을 뺀 금액을 청구했다.
4공단은 2018년 1월, 요양 중 개별적으로 한 검사는 법정 절차에 따른 진폐판정이 아니라며 지급하지 않았다.

법원의 판단

1법은 공단이 진폐 급여를 결정하기 전에 진단 의뢰 · 심사회의 판정을 거치게 하지만, 미지급 급여 조항은 유족 청구에서 진폐 급여를 빼지 않았다. 그래서 그 절차가 필요한 것은 근로자가 생전에 청구한 경우이고, 유족 청구라면 공단이 유족이 낸 진료기록으로 판정해야 한다고 봤다.
2공단은 요양이 끝나야만 다시 청구할 수 있다는 취지로 주장했으나, 재청구 조항은 진단 종료일부터 1년이 지나거나 요양이 끝나면 청구할 수 있다는 뜻이고, 1996년 진단 뒤 1년이 지나 청구했으므로 이 사유도 위법하다고 했다.
3"숨지기 전 심폐기능이 악화 · 호전을 반복해 고정되지 않았다"는 주장은 기본 사실관계가 다른 새 사유라 허용되지 않고, 대학병원 진료기록 감정상 2011년 무렵부터 고도 장해였으니 고정돼 있었다고도 봤다.

결론

처분 취소(원고 승) — 미지급 보험급여 부지급 처분 취소

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
진폐 급여 체계는 2010년 11월 시행 개정법으로 진폐보상연금 방식으로 바뀌었고 그 뒤에도 기준이 달라졌을 수 있다 — 이 판결은 당시 기준에 따른 판단이다.
같은 묶음의 2016구단65339 · 2018구합56466 도 유족 청구를 정밀진단 미실시로 거부할 수 없다고 봤다.

근거 조문 · 참조 판례

산재보험법 제81조(미지급의 보험급여) · 제91조의5 제2항 · 제91조의6 · 제91조의8

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 서울행정법원 2018구단59604 판결

이 주제를 한 번에 정리한 글진단비 부지급 대응부지급 사유 유형, 통보서에서 볼 것, 재심사 · 제3자 판정 · 분쟁조정 · 소멸시효

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.