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진폐 7급으로 요양 중 숨진 광부의 1급 차액 — "정밀진단 대상 아니었다"는 거부는 위법, 배우자 미지급 급여 부지급 취소

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울행정법원 2018구합56466 판결

한 줄 결론처분 취소(원고 승) — 미지급 보험급여 부지급 처분 취소

실무 포인트공단이 소송에서 내세운 "요양기관 검사만으로는 등급을 확정할 수 없다"는 주장은 처분 사유와 사실관계가 달라 추가할 수 없다고 봤다.

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쟁점

진폐 7급(폐암 합병)으로 요양하다 숨진 광부의 배우자가 사망 전 폐기능검사로 1급에 해당했다며 차액을 미지급 보험급여로 청구했으나, 공단은 망인이 진폐정밀진단 대상자도, 심사 중인 사람도 아니었다며 지급하지 않았다.

사실관계

1광부로 일했던 남편이 2015년 5월 진폐병형 1형, 심폐기능 경도 장해(F1), 합병증 원발성 폐암 · 비활동성 폐결핵으로 진폐장해 7급 판정과 요양 승인을 받았다.
2공단은 2013년 9월분부터 진폐보상연금을, 2015년 8월에는 진폐재해위로금을 지급했고, 남편이 2016년 12월 숨진 뒤로는 배우자에게 진폐유족연금을 주고 있었다.
3남편은 2016년 2월 요양 병원 폐기능검사에서 노력성 폐활량 67%, 일초량 40%가 나왔고, 배우자는 이를 근거로 1급과 7급의 차액을 청구했다.
4공단은 2018년 1월, 마지막 정밀진단(2015년 6월) 뒤 1년이 지나지 않았고 응급진단 소견도 없어 정밀진단 대상이 아니었으며, 생전에 등급 변경을 청구하지 않아 심사 중인 사람도 아니었다며 부지급했다.

법원의 판단

1산재보험법은 수급권자가 숨지면 아직 못 받은 급여를 유족이 청구할 수 있게 하고, 본인이 생전에 청구하지 않았어도 마찬가지다. 유족이 악화의 객관적 자료를 내며 바뀐 등급의 연금을 청구하는 것도 진폐보상연금 재청구에 해당한다는 서울고등법원 판결을 들었다.
2그러니 생전에 청구하지 않아 심사 중이 아니었다는 사정만으로 유족 청구를 심사하지도 않고 거부하는 것은 미지급 급여 조항의 취지에 반한다고 봤다.
3망인은 마지막 정밀진단 뒤 1년이 지난 2016년 6월 무렵부터는 공단 논리로도 다시 진단을 받을 수 있었고, 배우자의 청구도 그 뒤 미지급분 전부를 달라는 뜻으로 읽을 수 있어 "정밀진단 대상이 아니다"라는 사유도 맞지 않는다고 했다.
4심폐기능은 악화와 호전을 반복해 요양기관 검사로는 등급을 정할 수 없다는 공단 주장은 당초 처분 사유와 기본적 사실관계가 다른 새 사유라 받아들이지 않았다.

결론

처분 취소(원고 승) — 미지급 보험급여 부지급 처분 취소

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
진폐 급여 체계는 2010년 11월 시행 개정법으로 진폐보상연금 방식으로 바뀌었고 그 뒤에도 기준이 달라졌을 수 있다 — 이 판결은 당시 기준에 따른 판단이다.
법원은 망인의 등급이 1급인지는 따로 판단하지 않았고, 공단이 내세운 거부 사유가 위법하다는 데서 그쳤다.

근거 조문 · 참조 판례

산재보험법 제81조(미지급의 보험급여) · 제91조의5 ~ 제91조의8
산재보험법 시행령 제83조의2 [별표 11의2] · [별표 11의3]

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근거 · 원문

원문 — 서울행정법원 2018구합56466 판결

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