판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

등산 중 쓰러져 뇌경색 1급 장해, 고혈압 피보험자의 내경동맥 폐쇄가 먼저고 넘어져 생긴 찰과상은 결과라 재해장해 아님 — 1급은 인정해 특별인수조건의 일반 보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-12호2001. 04. 10

한 줄 결론일부 인용 — 피보험자는 약관상 1급 장해에 해당하지만 재해로 생긴 장해로 인정하기 어려워, 특별인수조건에 따라 산정한 일반 보험금(1,350만원)을 지급해야 한다고 판단했다.

실무 포인트쓰러짐과 외상이 함께 있을 때 "질병이 먼저, 외상은 그 결과"인지가 재해 판단의 핵심이었다. 최초 진료 기록과 영상 소견이 근거가 됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음 · 인정 1,350만원

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쟁점

가입 때 고혈압 소견으로 뇌혈관질환 특별인수조건이 붙은 피보험자가 휴일 등산 중 왼쪽 마비로 쓰러져 뇌경색 진단 뒤 1급 장해를 받았고 머리에 찰과상 · 타박상이 있었던 경우, 실족으로 머리를 다쳐 생긴 재해장해로 볼 수 있는가.

사실관계

11939년생 피보험자는 가입 전 건강진단에서 고혈압(170/100) 소견이 있어 1999. 6. 24. 특별인수조건으로 보장보험에 가입했다. 조건은 심장질환 · 뇌혈관질환으로 사망하거나 1급 장해가 되면 계약일부터 5년 이내에는 경과연수에 따라 보험금을 차등 삭감해 지급하고, 5년이 지나면 정상 지급하는 것이었다.
22000. 4. 13.(임시 공휴일) 오전 10시 27분경 피보험자는 등산 중 신체 왼쪽이 마비된 상태로 구조대에 의해 의원으로 옮겨졌다가 같은 날 병원으로 응급 이송됐다. 병원 경과기록에는 혈압 186/110, 머리에 찰과상과 타박상이 있었다고 기록됐다.
32000. 4. 13.부터 6. 10.까지 뇌경색 · 뇌좌상으로 수술 및 입원 치료를 받았고, 2000. 5. 8.과 10. 26. 중추신경계에 뚜렷한 장해가 남아 항상간호가 필요한 상태(1급)라는 후유장해진단서를 받았다. 그 사이 2000. 7. 31. 진료확인서에는 수시간호(2급)가 필요하다고 적혔다.
4신청인은 평소 건강하던 피보험자가 등산 중 실족해 머리를 다쳐 뇌경색이 생겼다며 재해장해보험금을 청구했다. 보험회사는 뇌경색은 대부분 고혈압으로 생기고 혈관계 질환 조건으로 특별인수했으며, 의료자문 결과 외상과 인과관계가 없다며 거절했다.

위원회의 판단

1약관은 장해등급이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태로 등급을 정했다. 위원회는 5. 8. 진단은 1급, 7. 31. 확인서는 2급, 10. 26. 진단은 다시 1급이므로 10. 26. 항상간호를 요하는 1급으로 확정됐다고 보았다.
2약관상 재해장해보험금은 재해를 직접 원인으로 장해가 생겼을 때 지급하고, 재해는 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 경우 제외)로 정해져 있었다.
3처음 간 의원의 진료확인서는 두부외상 흔적이 뚜렷하지 않고 자발성 뇌경색으로 추정된다고 했다.
4신경외과 전문의 의료자문은 CT와 뇌혈관촬영 결과가 전형적인 내경동맥 폐쇄에 의한 뇌경색 소견으로 뇌혈관질환의 결과이고, 혈관 폐쇄와 뇌경색 진행이 먼저 일어나 실족했을 것이며 실제 두부외상은 뚜렷하지 않았다고 추정했다.
57. 31. 진료확인서가 장해 원인으로 재해와 질병을 모두 들었지만, 의료경험칙상 뇌경색은 고령 · 고혈압 · 동맥경화 · 고지혈증 등으로 생기는 것이 일반적이고 찰과상 · 타박상으로 생기는 것은 극히 이례적이어서, 질병 · 체질적 요인이 있는 상태에서 뇌경색이 생겨 넘어지면서 머리에 외상이 생겼다고 보는 것이 상당하다고 판단했다.

결론

일부 인용 — 피보험자는 약관상 1급 장해에 해당하지만 재해로 생긴 장해로 인정하기 어려워, 특별인수조건에 따라 산정한 일반 보험금(1,350만원)을 지급해야 한다고 판단했다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

쓰러짐과 외상이 함께 있을 때 "질병(뇌경색)이 먼저, 외상은 그 결과"인지가 재해 판단의 핵심이었다. 최초 진료 기록, 영상 소견, 전문의 자문이 근거가 됐다.
장해등급이 진단서마다 달라지면 약관의 등급 확정 기준(180일 · 최종 진단)에 따라 정했다.
특별인수조건(질병 사망 · 1급 장해 감액)이 붙은 계약은 재해가 부정되면 그 조건대로 계산된 보험금이 지급된다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보장보험 약관 · 재해장해연금특약 — 재해의 정의(경미한 외부요인 단서) · 장해등급 판정(재해일부터 180일 기준)
특별인수조건 — 심장질환 · 뇌혈관질환 사망 · 1급 장해 시 5년 이내 차등 삭감 지급

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-12호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.