판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

뇌손상 후유증으로 한쪽 팔이 마비되면 "한팔을 영구히 못 쓰는" 3급 — 중추신경계 장해라고 4급에 묶을 수 없고, 동일부위라 최상위 3급 하나만

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-53호2001. 11. 20

한 줄 결론인용 — 중추신경계 장해로 인한 팔의 운동장해에 3급을 인정해, 보험회사는 이미 지급한 4급 장해보험금과 3급 장해보험금의 차액을 추가로 지급해야 한다고 판단했다.

실무 포인트원인 부위(뇌)와 결과 부위(팔)가 다른 장해에서, 약관 문언에 제외가 없으면 결과 부위의 등급으로 평가될 수 있었다. 다만 둘을 따로 더하지 않고 높은 등급 하나로 정리했다. 당시 약관(등급제) 기준.

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쟁점

넘어져 두개골 골절 · 뇌출혈 수술을 받은 피보험자가 중추신경계 4급 장해보험금을 받은 뒤 뇌출혈 후유증으로 왼팔 마비 3급 진단을 받은 경우, 중추신경계 손상으로 생긴 팔 마비도 "한팔을 완전영구히 사용하지 못하게 된" 3급으로 인정되는가.

사실관계

11954년생 신청인은 같은 보험회사의 장학보험 · 생활보험 · 연금보험 · 직장인보험 · 상해보험에 가입해 있었다. 결정문에 따르면 3급 장해보험금은 총 2억4,600만원(직장인보험은 매년 1천만원씩 20회), 이미 지급된 4급 장해보험금은 3,960만원이었다.
22000. 10. 27.(금) 오후 10시 40분경 신청인은 술을 마시고 뒤로 넘어져 두개골 골절, 뇌경막상혈종, 뇌좌상 등으로 대학병원에서 수술을 받았다.
32001. 6. 15. 같은 병원에서 복합 뇌기능 장해로 인한 중추신경계 기질적 질환으로 약관상 4급(중추신경계 · 정신에 뚜렷한 장해로 평생 일상생활 기본동작에 제한) 후유장해진단서를 받았고, 보험회사는 4급 장해보험금을 지급했다.
42001. 7. 26. 같은 병원에서 뇌출혈 후유증으로 좌상지가 마비돼 3급(한팔 또는 한팔의 3대 관절 중 2관절을 완전영구히 사용하지 못함)에 해당한다는 신체장애진단서를 받아 차액을 청구했다.
5보험회사는 중추신경계 손상으로 인한 장해등급은 1급 · 2급 · 4급뿐이어서 3급은 인정할 수 없다고 했다.

위원회의 판단

1위원회는 표준약관 장해등급분류표상 4급(중추신경계 · 정신에 뚜렷한 장해로 평생 일상생활 기본동작에 제한 — 이동 · 음식물 섭취 · 옷 입고 벗기 · 배변 · 목욕 중 하나 이상에 제한이 있으나 타인의 수발이나 보조장구는 필요 없는 상태)과 3급(한팔 또는 한팔의 3대 관절 중 2관절을 완전영구히 사용하지 못함)의 정의를 확인했다.
2약관은 동일한 재해로 두 종목 이상의 장해를 입으면 각각 지급하되 동일부위에서 생긴 경우 최상위 등급 보험금만 지급하고, 이미 지급한 동일부위에 가중된 장해는 새 장해 보험금에서 이미 지급한 금액을 뺀다고 정했다.
3약관이 한팔을 완전영구히 못 쓰게 되면 3급이라고 명시하면서 중추신경계 장해로 팔을 못 쓰게 된 경우를 제외한다고 하지 않았다고 보았다.
4단순히 한쪽 팔의 기능을 잃으면 3급으로 인정하면서 중추신경계가 손상돼 한쪽 팔을 쓸 수 없는 경우를 4급으로 보는 것은 등급 적용의 형평에 맞지 않는다고 했다.
5다만 중추신경계 장해로 팔이 마비된 경우 장해는 신체의 동일부위인 중추신경계에서 비롯됐다고 봄이 상당해, 둘을 각각 지급하지 않고 최상위 등급(3급) 하나만 적용하는 것이 타당하다고 했다.

결론

인용 — 중추신경계 장해로 인한 팔의 운동장해에 3급을 인정해, 보험회사는 이미 지급한 4급 장해보험금과 3급 장해보험금의 차액을 추가로 지급해야 한다고 판단했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

원인 부위(뇌)와 결과 부위(팔)가 다를 때, 약관에 제외 문언이 없으면 결과 부위의 등급으로 평가될 수 있었다.
동시에 두 장해를 따로 더하지 않고 동일부위(중추신경계)에서 비롯된 것으로 보아 높은 등급 하나만 적용했다. 지금 장해분류표도 신경계 장해에서 파생된 장해는 높은 지급률 하나만 적용하는 구조다.
지금은 등급제가 아니라 지급률(%) 체계라 같은 사실관계도 계산 방식이 다르다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

생명보험 표준약관 장해등급분류표 — 3급(한팔 또는 한팔의 3대 관절 중 2관절 완전영구 사용 불능) · 4급(중추신경계 · 정신의 뚜렷한 장해로 일상생활 기본동작 제한)
해당 약관 — 동일 재해로 두 종목 이상 장해 시 동일부위는 최상위 등급만 · 동일부위 가중장해는 기지급액 차감

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-53호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.