경막하출혈(경막하혈종) 보험 — 외상성 S06.5 · 비외상성 I62.0, 뇌출혈 진단비 · 상해 판단 · 교통사고 상해급수 · 후유장해 평가 시기

KCD에서 경막하출혈은 원인에 따라 다른 장(章)에 있다. 머리 외상으로 생긴 출혈은 S06 두개내손상 아래 S06.5 외상성 경막하출혈이고, 같은 묶음에 S06.4 경막외출혈 · S06.6 외상성 거미막하출혈이 있다. 외상이 아닌 출혈은 I62 기타 비외상성 두개내출혈 아래 I62.0 비외상성 경막하출혈이고, 같은 묶음에 I62.1 비외상성 경막외출혈 · I62.9 상세불명이 있다.

치료 뒤 남은 상태에도 코드가 따로 있다. 외상 쪽은 T90.5 두개내손상의 후유증, 비외상 쪽은 I69.2 기타 비외상성 두개내출혈의 후유증이다. CT · MRI 판독지에는 영문 약어 SDH(subdural hemorrhage · hematoma)로 적히는 경우가 많다.

• S06.5 외상성 경막하출혈 — 상해 담보 쪽
• I62.0 비외상성 경막하출혈 — 뇌출혈 진단비 별표(I60~I62) 쪽
• 후유증 코드 — T90.5(외상) · I69.2(비외상)

공개 약관에서 확인한 구조는 I60(거미막하출혈) · I61(뇌내출혈) · I62(기타 비외상성 두개내출혈)가 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 세 담보의 별표에 모두 드는 것이다. I62.0 비외상성 경막하출혈도 여기에 든다. 반면 S06.5는 이 별표 밖이라 질병 진단비가 아니라 상해 담보가 검토 대상이 된다.

약관 문구로 못 박은 회사도 있다. 교보 밸런스건강 약관은 뇌출혈진단특약에 "다만, 외상성 두개내출혈로 분류되는 경우에는 보장하지 않습니다"라고 적고, 뇌혈관질환 정의에도 외상성 두개내출혈을 제외한다고 적었다. 삼성생명 뇌혈관질환진단특약T는 외상으로 생긴 뇌출혈, 뇌종양 주변 출혈, 뇌수술 합병증에 의한 뇌출혈은 I60~I62로 분류되지 않아 보장하지 않는다고 풀었다. 삼성화재 뇌 진단비 특약은 진단서의 분류번호를 질병코딩지침서에 따라 기재된 것으로 인정한다고 적었다.

거꾸로 외상성 출혈을 따로 보장하는 특약도 있다. 삼성생명 통합뇌관련질환진단특약T는 재해로 인한 "특정 외상성 뇌출혈"로 경막외출혈(S06.4) · 외상성 경막하출혈(S06.5) · 외상성 거미막하출혈(S06.6)을 별도 항목으로 둔다. 외상성이라 뇌출혈 진단비가 안 된다는 안내를 받았다면, 같은 증권에 외상성 출혈 항목이나 상해 담보가 있는지 함께 본다.

경막하출혈은 넘어지거나 부딪힌 뒤에 자주 확인돼 외상과 질병의 경계가 다퉈진다. 금감원 분쟁조정 제98-03호는 감나무에서 떨어져 당일 숨진 피보험자의 사망진단서에 "병사 · 뇌동맥류 파열(추정)"이 적혔어도, 평소 병원에 간 적이 없고 영상에서 뇌기저골 골절과 지주막하 · 경막하 출혈이 보인 점을 들어 추락에 의한 재해사망으로 봤다. 제98-35호는 술 냄새가 나는 상태로 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 숨진 사안에서 외상이면 경막하출혈에서 실질내출혈로 진행한다는 의료경험칙을 들어 실족 추락을 추인했고, 외래 요인과 신체적 요인이 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤다면 재해로 볼 수 있다고 했다.

반대 결론도 있다. 제2002-31호는 혈액투석 중이던 말기신부전 · 치매 피보험자가 집에서 넘어져 경막하출혈로 숨진 사안에서, 사망검진서가 당뇨 · 고혈압 · 만성신부전을 함께 사인으로 적었고 담당의사가 항응고제를 쓰는 신부전 환자는 약간의 외상에도 출혈이 심해 사망할 수 있다고 답한 점을 들어 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인으로 사망한 것이라 재해사망이 아니라고 봤다. 제2005-26호는 외상 · 충격 없이 생긴 고혈압성 · 자발성 뇌출혈은 상해로 볼 수 없다고 했다. 모두 당시 약관 기준의 결정이다.

결정례들이 공통으로 본 자료는 사고 경위(목격자 · 구급 기록), 응급실 기록의 외상 소견(두피 상처 · 골절), 영상 판독지의 "외상성" · "자발성" 표현, 사망진단서의 사인 구성, 복용 약(항응고제 등)과 기저질환이다. 상해 · 질병 구분의 일반 원칙은 "상해와 질병의 구분" 가이드에 있다.

자동차손해배상 보장법 시행령 [별표 1]은 머리 세부지침에서 "뇌손상"을 "국소성 뇌손상인 외상성 머리뼈안의 출혈(경막상ㆍ하 출혈, 뇌실 내 및 뇌실질 내 출혈, 거미막하 출혈 등)"을 포함하는 말로 정한다. 등급은 신경학적 증상의 정도(글라스고우 혼수척도 고도 8점 이하 · 중등도 9~12점 · 경도 13~15점), 증상 지속 시간(48시간 기준), 수술 여부로 나뉜다.

만성 경막하 혈종은 따로 적었다 — "만성 경막하 혈종으로 수술을 시행한 경우에는 6급 2호를 적용한다." 또 4급 이하(4~14급)에서 의식 외에 뇌신경 손상이나 국소성 신경학적 이상 소견이 있으면 한 등급을 올릴 수 있다. 의무기록상 혼수 · 반혼수는 고도, 혼미는 중등도, 기면은 경도로 본다.

자동차보험의 고의 면책이 다퉈진 판결도 있다. 대법원 2018다276799는 보닛에 올라탄 동료를 떼어 내려다 급제동해 떨어뜨렸고 동료가 외상성 경막하출혈로 영구장해와 매일 8시간 개호가 필요한 상태가 된 사안에서, 운전자가 상해는 인식했어도 그런 중대한 결과까지 용인했다고 볼 수 없으면 그 손해는 고의 면책 대상이 아니라고 했다.

• 1급 — 신경학적 증상 고도, 48시간 이상(수술 여부 무관) · 대인Ⅰ 부상 한도 3천만원
• 2급 — 중등도, 48시간 이상, 수술
• 3급 — 고도 48시간 미만 수술 / 중등도 48시간 이상 수술 안 함
• 4급 — 고도, 48시간 미만, 수술 안 함
• 5급 — 중등도, 48시간 미만, 수술
• 6급 — 경도 수술 / 중등도 48시간 미만 수술 안 함 · 만성 경막하 혈종 수술(6급 2호)
• 8급 — 경도, 수술 안 함

진료 중 낙상 뒤 경막하혈종이 확인된 경우에는 의료기관의 배상책임이 다퉈진다. 대법원 2013다44300은 75세가 넘은 환자가 의원에서 물리치료 중 침대에서 떨어졌는데 의사가 검사 · 설명 없이 귀가시켰고 그날 급성 경막하혈종이 확인돼 결국 숨진 사안에서, 활력징후 측정 · 경과관찰이나 귀가 시 설명을 하지 않은 과실과 사망 사이 인과관계를 부정한 원심을 깼다.

판단 재료는 사고 전 건강 상태(혼자 내원했는지), 사고 직후 새로 생긴 증상(두통 호소 등)의 기록, 상급병원 기록과 감정 결과였다. 진료기록부의 시각별 기재가 인과관계 판단의 핵심 자료가 됐다.

장해분류표의 신경계 장해는 "뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때"이고, 평가표상 지급률이 10% 미만이면 보장 대상 장해로 인정하지 않는다. 신경계 장해로 생긴 다른 부위의 장해(눈 · 귀 · 팔 · 다리 등)는 해당 부위 장해로도 평가해 그중 높은 지급률을 적용한다.

평가 시기도 정해져 있다. "뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가"하고, 12개월이 지나도 뚜렷하게 기능이 나아지고 있으면 6개월 범위에서 평가를 미룬다. 장해진단 전문의는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의다. 기억 · 인지 · 성격 변화 같은 정신행동 장해는 원칙적으로 18개월이 지난 뒤(의식상실이 1개월 이상이면 12개월 뒤) 판정한다.

장해진단서에는 장해진단명과 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 관여도, 향후 치료 문제와 호전도가 필수로 들어가고, 신경계 · 정신행동 장해는 개호 여부와 그 객관적 이유도 적어야 한다. 영구 고정이 아니어도 치료 종결 뒤 5년 이상 지속되는 한시장해는 해당 지급률의 20%로 본다.

경막하출혈은 같은 진단명으로 질병 진단비 · 상해 후유장해 · 자동차보험 · 의료기관 배상이 모두 걸릴 수 있다. 먼저 코드와 원인을 확정하고, 그다음 증권의 담보를 맞춰 본다.

• 진단서 코드 — S06.5(외상성)인지 I62.0(비외상성)인지, 바뀐 경위가 있는지
• 영상 판독지 — 출혈 위치(경막하 · 거미막하 · 뇌실질), "외상성" · "자발성" · "만성" 표현, 골절 여부
• 사고 경위 — 목격자 · 구급 기록 · 응급실 초진 기록
• 기저질환 · 복용 약 — 항응고제 · 고혈압 등
• 증권 — 뇌출혈 진단비의 외상성 제외 문구, 외상성 출혈 별도 항목, 상해 후유장해 · 입원 담보
• 후유장해 — 12개월 치료 경과, 전문의 과목, 장해진단서 필수 기재