판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

"바나나 껍질을 밟고 넘어졌다"는 요추 추간판탈출증 6급 — MRI 퇴행성 소견과 "20일 전 아침에 굽히다 삐끗" 진료기록으로 재해 부정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2004-53호2004. 09. 21

한 줄 결론기각 — 약관에서 정한 재해로 장해가 발생했다고 인정하기 어려워 보험회사는 장해급여금을 지급할 책임이 없다.

실무 포인트추간판탈출증의 재해 여부는 첫 진료기록의 발병 경위와 영상의 퇴행성 소견이 좌우했다. 사고 경위는 첫 내원 때부터 일관되게 기록돼야 한다. 당시 약관 기준.

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쟁점

제4-5 요추 추간판탈출증으로 수술 뒤 6급 장해진단을 받은 피보험자가 승용차에서 내리다 바나나 껍질을 밟고 넘어진 사고라고 주장하는데, MRI 판독지에 퇴행성 소견이 있고 첫 진료기록부에 "20일 전에 삐끗했다(아침에 일어나서 굽히다가)"로 적힌 경우 재해장해급여금 대상인가.

사실관계

1신청인은 2001. 6. 2. 자신을 피보험자로 종신보험에 가입했다(주계약 4억원, 재해상해특약 2.8억원 등).
22003. 10. 4. 제4-5 요추 추간판탈출증 진단을 받고 10. 6. 추간판제거술을 받았으며 2004. 4. 3.까지 통원치료를 했다. MRI 판독지에는 "퇴행성"이, 담당의사 소견에는 "퇴행성 변화가 기존해 있다가 발병 시기에 외력에 의한 악화가 있었을 것"이라고 기재됐다.
3첫 내원 진료기록부에는 "onset 1WA, 어제 오후부터 심해짐. 20일 전에 삐끗했다(아침에 일어나서 굽히다가) / 운동으로 악화"라고 적혀 있었다.
42004. 4. 16. 경도의 요추 추간판탈출증(6급)으로 장해진단을 받아 장해급여금 28백만원을 청구했다. 신청인은 2003. 10. 3. 승용차에서 내리다 바나나 껍질을 밟고 넘어진 사고라고 주장했다.

위원회의 판단

1외래 사고는 원인이 신체 외부에서 작용하는 것이고 질병 등 내부 원인은 제외되며, 외래성과 결과 사이 인과관계의 입증책임은 청구권자에게 있다(2003다26211).
2경미한 외부요인 제외 단서는 질병 · 체질적 요인이 직접적이고 중요한 원인일 때 경미한 외부요인을 재해에서 제외한다는 취지로, 약관규제법 제6조에 반해 무효라고 할 수 없다(93다29396).
3MRI상 L4-5 디스크 퇴행 · 간격 협소 소견과 담당의 소견으로 보아 퇴행성 변화가 오래전부터 진행된 질병 · 체질적 요인이 있었고, 진료기록부 기재로 보아 우발적 외래 사고 없이 발생했을 가능성이 높으며, 바나나 껍질 사고를 인정할 자료는 어디에도 없다고 했다.

결론

기각 — 약관에서 정한 재해로 장해가 발생했다고 인정하기 어려워 보험회사는 장해급여금을 지급할 책임이 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

추간판탈출증의 재해 여부는 첫 진료기록부의 발병 경위 기재와 영상의 퇴행성 소견이 좌우했다. 사고 경위는 첫 내원 때부터 일관되게 기록돼 있어야 한다.
외래성의 입증책임은 청구인에게 있다는 판례 기준이 그대로 쓰였다. 직업상 반복 동작으로 생긴 추간판탈출증을 재해로 보지 않은 결정(제98-16호 · 제98-11호)과 함께 본다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

재해상해특약 제8조 제1항
재해분류표(재해의 정의 · 경미한 외부요인 단서, 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고 제외)
약관의 규제에 관한 법률 제6조
대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결
대법원 1994. 12. 27. 선고 93다29396 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2004-53호

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