판례 · 결정례금감원 분쟁조정소멸시효

사고 2년 7개월 뒤 처음 본 의사의 추간판탈출증 6급 진단 — 장해 청구는 재해일부터 180일 되는 날부터 가능, 2년이 지나 소멸시효 완성

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-3호2008. 01. 29

한 줄 결론기각 — 재해장해급여금을 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트장해 보험금 시효 기산점을 "재해일부터 180일 되는 날"로 본 결정. 장해진단 시점부터 시효를 본 결정(제2021-14호)도 있어 장해 확정 시점이 쟁점이 된다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 400만원

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쟁점

교통사고(2005. 3. 1.) 뒤 계약이 실효 · 해약되고 2007. 10. 17.에야 요추 추간판탈출증 6급 장해진단을 받아 재해장해급여금을 청구한 경우, 보험기간 중 사고라면 지급해야 하는가, 소멸시효가 완성됐는가.

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사실관계

1신청인은 2004. 4. 26. 종신보험(재해상해특약 4천만원)에 가입했다.
22004. 5. 13. 교통사고로 19일 입원해 입원급여금 48만원을, 2005. 3. 1. 가로수 접촉사고(경부 · 요부 염좌, 요추 4-5 · 요추5-천추1 추간판탈출증 등)로 5일 · 25일 입원해 81만원을, 2006. 7. 27. 교통사고로 14일 입원해 33만원을 받았다.
3보험료 미납으로 2007. 3. 1. 계약이 실효됐고, 과거 병력을 이유로 부활이 거절되자 2007. 5. 2. 해약했다.
42007. 10. 17. 후유장해(경도의 추간판탈출증, 제6급-14, 영구장해 추정) 진단을 받아 11. 2. 재해장해급여금(4백만원)을 청구했으나, 보험회사는 실효 이후 진단이라며 거절했다.

위원회의 판단

1특약 제11조 제1항은 장해등급이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사진단에 기초해 고정된 상태로 등급을 정한다. 주계약 제20조는 보험금청구권을 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 정한다.
2진단서는 사고일 2005. 3. 1.부터 약 2년 7개월 뒤 발행됐고, 발행 의사는 사고 당시 진료하거나 추적관찰한 사실 없이 신청인이 낸 자료에만 근거해 발급해 신빙성이 떨어진다고 했다.
3소멸시효는 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행한다는 판례(2005다59383, 59390)와 180일 조항에 따라, 재해일부터 180일이 되는 2005. 8. 29.에는 청구할 수 있었으므로 보험기간 중 장해가 생겼더라도 이미 2년이 지나 시효가 완성됐다고 판단했다.

결론

기각 — 재해장해급여금을 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 보기 어렵다.

소멸시효 · 지급 지연 분쟁조정 결정 8건 — 신청인 쪽 3 · 보험사 쪽 4, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

장해 보험금 시효 기산점을 "재해일부터 180일이 되는 날"로 본 결정이다. 사고 뒤 오래 지나 장해가 드러난 경우 장해진단 시점부터 시효를 본 결정(제2021-14호)도 있어, 장해를 언제 알 수 있었는지가 쟁점이 된다.
사고 뒤 오래 지나 처음 본 의사에게서 받은 진단서는 신빙성이 낮게 평가됐다. 계약 실효 · 해약 뒤라도 보험기간 중 사고면 청구 대상이 될 수 있지만 시효는 따로 진행된다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

종신보험 재해상해특약 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 · 제11조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항
종신보험 주계약 약관 제20조(소멸시효)
대법원 2005. 12. 23. 선고 2005다59383, 59390 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-3호

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