판례 · 결정례금감원 분쟁조정계약 성립 · 무효

"부담보 내용은 내가 쓰지 않았다" — 특약신청서 필적이 가입자와 동일성 높음 판정, 유방질병 2년 부담보로 체결돼 유방암 진단비 거절 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-41호2008. 05. 27

한 줄 결론기각 — 특별조건부 인수특약으로 체결된 계약으로 보여 암진단자금 등을 지급하지 않은 보험회사의 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트부담보 다툼에서 "서명만 했다"는 주장은 특약신청서 기재와 필적감정 결과로 갈렸다. 부담보 조건은 청약 단계의 특약신청서에 적힌다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

건강검진에서 유방 석회화 · 갑상선 결절 소견을 받은 뒤 건강보험 · 종신보험에 "유방질병 2년, 갑상선질병 전기간" 부담보로 가입된 것으로 되어 있는 계약자가, 부담보 내용은 설명 듣지도 직접 쓰지도 않았다며 우측 유방암 진단비 등을 청구한 경우, 계약이 특별조건부 인수특약으로 체결된 것인가.

사실관계

1신청인은 2006. 1. 24. 한 병원 건강검진에서 왼쪽 유방에 전형적인 양성 석회화가 관찰돼 유방 확대촬영을 권고받았고, 갑상선 초음파상 결절이 있어 12개월 뒤 초음파 재검이 필요하다는 소견을 받았다.
22006. 5. 25. 건강보험 · 종신보험에 가입하려고 보험회사 검진센터에서 받은 검진에서도 갑상선 결절 관찰 중 · 유방 석회화 소견이 나왔고, 계약은 5. 29. 특별조건부 인수특약("유방질병 2년, 갑상선질병 전기간" 부담보)으로 체결된 것으로 되어 있다. 보험회사 인수지침상 유방 석회화는 초음파 결과가 없으면 보류 또는 전기간 부담보였다.
3신청인은 2006. 6. 28. 좌측 유방 생검에서 양성 미세석회화 소견을 받았고, 2007. 1. 10. 우측 유방암 진단을 받아 1. 11. 유방절제술 뒤 1. 17.까지 8일 입원했다. 보험회사는 유방질병 2년 부담보라며 암진단자금 등을 거절했다.
4신청인은 설계사가 청약서 · 특약신청서의 자필서명란에 성명 · 서명만 하라고 해서 했을 뿐 부담보 부위 · 내용은 설명받지도 직접 쓰지도 않았다고 주장했다. 보험회사는 검진 결과를 확인하고 부담보 인수를 안내한 뒤 자필서명을 받았다고 했다.

위원회의 판단

1쟁점은 계약이 특별조건부 인수특약으로 체결되었는지였다.
2신청인은 두 청약서의 계약 전 알릴의무 질문(최근 5년 내 갑상선 · 유방 질환으로 진찰 · 검사 · 치료 · 정밀검사 등)에 "예"라고 답하고 피보험자란에 성명 · 서명을 했다.
3건강보험 특약신청서에는 "부담보 내용: 15번(유방(유선 포함)) 2년, 19번(갑상선) 전기간"이, 종신보험 특약신청서에는 신암진단 · 입원 · 수술 등 담보별로 같은 부담보가 적혀 있었고, 둘 다 "안내한 특별조건부(인수)특약 약관 내용과 안내사항을 인지함과 동시에 이에 대해 이의가 없음을 확인"한다는 문구 아래 신청인의 성명 · 서명이 있었다.
42008. 3. 18. 양측이 합의해 의뢰한 문서감정원이 특약신청서 필적과 신청인 필적의 동일성이 높다고 판정했으므로, 반증이 없는 한 기재된 부담보 조건으로 체결됐다고 봐야 한다고 했다.

결론

기각 — 특별조건부 인수특약으로 체결된 계약으로 보여 암진단자금 등을 지급하지 않은 보험회사의 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부담보 조건의 성립 다툼은 특약신청서의 기재 · 확인 문구 · 서명, 그리고 필적감정 결과로 판단됐다. "서명만 했다"는 주장은 반증이 없으면 받아들여지지 않았다.
부담보 조건은 청약 단계의 특약신청서에 적히므로, 가입 때 받은 서류에서 부담보 부위 · 기간을 확인해 두면 뒤의 다툼을 줄일 수 있다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

특별조건부(인수)특약 — 특정부위 · 질병 부담보(유방 2년, 갑상선 전기간)
청약서 계약 전 알릴의무 사항(최근 5년 내 갑상선 · 유방 질환)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-41호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.