판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

고지의무 위반 뒤 전화로 한 상해실손특약 삭제 · 안구 · 갑상선 · 관절염 부담보 — 삭제는 유효한 일부 해지, 부담보는 합의에 의한 계약 변경

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2015-22호2016. 01. 28

한 줄 결론기각 — 담보 삭제는 유효한 일부 해지, 부담보 설정은 당사자 합의에 의한 유효한 계약 변경이어서 신청인의 청구는 이유 없다.

실무 포인트담보 삭제는 "해지", 부담보는 "계약 변경"으로 성질을 나눠 각각의 요건(제척기간 / 합의)을 따졌다. 전화 통화 녹음이 동의 여부를 가렸다.

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쟁점

TM(전화) 보험 가입 때 무릎관절증 · 갑상선기능항진증 · 녹내장의증 등 통원치료를 알리지 않은 계약자에게, 보험회사가 계약 전부를 해지하지 않고 전화로 상해실손의료비 특약을 삭제하고 특정 부위 · 질병 부담보를 설정한 것이 유효한가.

사실관계

1신청인은 2008. 5. 13.~2012. 9. 26. 무릎관절증 등(13회 통원), 갑상선기능항진증 등(9회 통원), 갈비뼈골절 등(19회 통원), 녹내장의증 등(18회 통원)으로 통원치료를 받았다.
22012. 11. 14. 자신을 계약자 · 피보험자로 TM(전화) 보험에 가입하면서 무릎관절증 등 치료 사실을 알리지 않았다.
32014. 11. 17.~12. 15. 좌측 무릎 내측 반월상연골판 파열로 입원(12일) · 통원(2회) · 수술을 받고 다른 병원에서 입원(14일)한 뒤 청구했다. 보험회사는 2015. 1. 19. 손해사정보고서로 고지의무 위반을 알았고, 2015. 1. 27. 전화로 상해실손의료비 특약 해지와 안구 · 갑상선 · 관절염 부담보를 안내했다.
4신청인은 2015. 1. 30. 특약 해지와 부담보 부가가 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1다수 통원 · 장기 약물치료와 가입 2개월 전까지의 통원에 비추어 고의 또는 중과실을 부정하기 어렵고, 인수지침상 알렸다면 같은 조건으로는 계약하지 않았을 중요한 사항이어서 고지의무 위반을 인정했다(2011다54631, 2003다18494).
2상법은 위반 효과로 해지만 정하지만, 계약 전부를 해지하지 않고 담보 삭제 · 부담보 설정으로 계약을 유지하는 것은 가입자가 동의하지 않거나 이후 해지해 언제든 구속에서 벗어날 수 있어 상법보다 불리하지 않으므로 제663조에 반하지 않는다고 했다. 보험업법 제127조의3 위반으로 보기도 어렵고, 위반이 있어도 사법상 효력은 부정되지 않는다고 했다.
3담보 삭제(상해실손의료비 특약만 해지)는 일부 해지라 해지 법리가 적용되는데, 안내일(2015. 1. 27.)은 안 날(2015. 1. 19.)부터 1월, 계약일부터 3년 안이고 제1회 보험료부터 2년 안에 지급사유(2013. 6. 29.~8. 17.)도 있었으므로 유효하다고 봤다.
4부담보 설정은 보험료 · 해지환급금 변동 없이 보장 범위를 바꾸는 계약 변경이라 합의가 필요하지만, TM 계약은 낙성 · 불요식이라 전화 합의로도 된다. 상담원의 3회 안내에 매번 "예"라고 답한 점, 가입 때부터 다른 부위 부담보가 있었던 점, 분쟁조정 신청 약 9개월 뒤에야 부담보를 다툰 점 등으로 적어도 묵시적 동의가 있었다고 했다.

결론

기각 — 담보 삭제는 유효한 일부 해지, 부담보 설정은 당사자 합의에 의한 유효한 계약 변경이어서 신청인의 청구는 이유 없다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무 위반 때 계약 전부 해지 대신 특약 삭제 · 부담보를 제안하는 실무를 허용된다고 본 결정이다. 다만 담보 삭제는 "해지"여서 1월 · 3년 · 2년의 제한을 그대로 받는다(일부 해지 법리 — 대법원 2024다313941 · 2002다63312).
부담보 설정은 계약 변경이라 계약자 동의가 요건이다. 통화 녹음이 동의 여부를 가렸으므로, 전화 안내를 받을 때 동의 · 부동의를 분명히 해야 한다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
상법 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)
보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무)
보통약관 제1조(계약의 성립) 제2항 · 제23조(계약전 알릴의무) · 제25조(알릴의무 위반의 효과)
특정부위 및 질병 부담보 특별약관 제1조 제1항
대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결
대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2015-22호