판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

조업 중 머리를 다친 뒤 이상행동으로 손발이 묶여 감금됐다 선상 사망 — 공포 상황의 외부 충격에 의한 돌연성 심장사로 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-13호1999. 04. 09

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트부검 사인이 질병(심장 병변)이어도 사망 직전의 외부 가해 · 극심한 스트레스 정황과 병력 부재로 재해가 인정됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

어선에서 미끄러져 의식을 잃었던 피보험자가 이틀 뒤 자해 시도 · 투신 등 이상행동을 보여 선원들이 손발을 묶어 침실에 감금했고 그날 사망했는데, 부검상 사인이 심장 병변에 의한 급성 심장사(추정)인 경우 재해사망인가.

사실관계

1망인은 92. 9. 15.부터 97. 11. 1.까지 생명보험회사 두 곳과 자신을 피보험자로 암치료보험(주계약 10,000천원, 월납보험료 19,500원) 등 5개 보험을 체결해 유지해 왔다.
2피보험자는 97. 11. 26. 어선에 승선해 어로작업을 했고, 11. 28. 10:00경 양망작업 중 선상에서 미끄러져 의식을 잃은 일이 있었다. 11. 30. 10:00경 주방용 칼을 들고 자해하려 했고, 15:30경 바다에 뛰어들었다가 구조된 뒤 망치를 들고 자해를 시도했으며, 젖은 상태로 손발이 묶여 침실에 감금됐다. 피보험자는 11. 30. 선상에서 사망했다.
3신청인은 피보험자가 조업 중 미끄러져 머리를 다쳤는데도 선장이 무리하게 조업을 계속시켰고, 이상한 행동을 한다며 선원들이 손발을 강제로 묶어 공포에 휩싸이게 해 극심한 고통 중에 사망했다며 재해사망보험금을 구했다.
4보험회사는 부검감정서상 사인이 심비대 및 중증 심장 관상동맥경화 등 심장 병변에 기인한 급성 심장사로 추정되고, 해양경찰 조사상 피보험자의 안전을 위해 손발을 묶었을 뿐 가혹행위가 없었으므로 체질적 요인에 의한 사망이어서 일반사망보험금이 타당하다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 재해로 사망하면 재해사망보험금을 지급하고, 재해를 우발적인 외래의 사고(경미한 외부요인 제외)로 정한다. 위원회는 사인을 객관적으로 볼 자료는 부검감정서뿐이고 그 감정서는 심장 병변에 기인한 급성 심장사를 추정한다고 했다.
2그러나 의료경험칙상 중증의 관상동맥경화는 체질적 요인뿐 아니라 외부 충격으로도 생길 수 있고, 부검감정서에도 정신적 흥분 · 과로 · 노동 · 과음 · 과식 등 인체에 스트레스를 주는 모든 경우에 발생한다고 적혀 있어 우발적 외래 사고에 기인했을 가능성을 배제할 수 없다고 봤다.
3해양경찰 사고사실증명원상 사망 직전 의식 소실 · 자해 시도 · 투신 · 감금이 이어져 피보험자가 급박한 상황에 있었고, 부검상 이마의 표피박탈, 눈 주위 피하출혈, 머리의 두피하출혈, 흉복부의 여러 피하출혈 · 압박흔이 관찰돼 외부의 가해가 있었음이 인정된다고 했다.
4피보험자는 과거 심장병 등을 치료받은 사실이 없고, 사망 직전 감금 및 공포 분위기에서 우발적인 외부 충격에 의한 돌연성 심장사로 사망했다고 볼 수 있어 재해사망으로 인정함이 타당하다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부검 사인이 "심장 병변에 의한 급성 심장사(추정)"여도, 부검에 나타난 외상 소견과 사망 직전 경위가 외래 요인을 뒷받침하면 재해가 인정됐다.
"가혹행위가 없었다"는 수사기관 판단이 있어도, 보험에서의 외래성 판단은 별개로 이루어졌다.
심장 질환 이력이 없다는 점이 체질적 요인 항변을 약하게 했다. 고온 차량 내 심장질환자 사망을 외래 사고로 본 대법원 판례(2018다228356)도 같은 갈래로 볼 수 있다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 약관 재해사망보험금 지급사유 · 재해분류표(재해의 정의, 경미한 외부요인 단서)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-13호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.