판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

노점 단속 중 던져 준 차 열쇠를 받으려다 넘어져 숨진 60대 — 심방세동 통원 이력이 있어도 급박한 상황의 외래 충격이면 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-19호1998. 05. 29

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트평소 질환이 있어도 사고 당시의 외부 충격이 "경미한 외부요인"을 넘으면 재해로 인정됐다. 극도의 정신적 스트레스를 동반한 급박한 상황도 외래 요인으로 평가됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

노점을 하던 60대 피보험자가 구청 단속반에게 가스통 · 차 열쇠를 빼앗긴 뒤 멀리서 던져 준 열쇠를 받으려다 넘어져 사망하고 부검상 심장 병변이 있는 경우, 재해사망인가.

사실관계

1망인은 80. 11. 20. 자신을 피보험자로 보험에 가입해 유지해 왔다(주계약 10,000천원, 월납보험료 45,600원).
2피보험자는 도로변에서 트럭에 붕어빵을 구워 파는 노점을 하다 98. 2. 17. 구청 단속반원들의 단속을 받던 중 갑자기 쓰러져 사망했다. 경찰 기록상 단속요원 3명이 LPG 가스통과 자동차 열쇠를 빼앗았고, 피보험자가 열쇠를 달라고 하자 단속반원이 약 7m 거리에서 열쇠를 던져 주었으며 이를 받으려다 넘어져 사망한 것으로 적혔다.
3신청인은 단속반원들이 가스통 · 차 열쇠를 빼앗는 등 심한 단속을 해 피보험자가 충격을 받고 쓰러져 사망했다며 재해사망보험금을 구했다.
4보험회사는 사망에 이를 정도의 물리적 충돌이나 특별한 외상이 없었고, 진료기록과 부검감정서상 평소 질환인 심방세동이 악화돼 사망했다며 일반사망보험금이 타당하다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 재해로 사망하면 재해사망보험금을 지급하고, 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병 · 악화된 경우의 그 외부요인 제외)로 정한다.
2위원회는 사인을 객관적으로 보여 주는 자료는 부검감정서뿐인데, 그 감정서는 심장 병변으로 급사하는 과정에서 두부 손상을 입었을 가능성과 심장 병변과 무관하게 두부 외력으로 뇌진탕을 일으켜 사망했을 가능성을 함께 기록하고 있다고 했다.
3의료경험칙상 60세 이상 노약자는 육체적 · 정신적 외력으로 갑자기 쓰러져 사망할 개연성이 높고, 심장 병변으로 사망하더라도 정신적 흥분 · 과로 등 스트레스를 가하는 모든 경우에 생길 수 있어 우발적 외래 사고에 기인했을 가능성을 배제할 수 없다고 봤다.
4경찰 사망사실확인원 · 목격자 진술상 단속 과정의 경위에 비추어 피보험자는 평온한 상태가 아닌 급박한 상황에서 극도의 정신적 스트레스를 받고 있었다고 추단했다.
5그래서 설사 피보험자가 체질적으로 허약했더라도(사망 11개월 전 심방세동으로 2개월 통원 치료한 사실 외에는 없음) 강압적 단속 과정에서 경미하지 않은 우발적 외래 충격을 받고 사망했다고 인정해 재해사망으로 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부검감정서가 질병 · 외력 두 가능성을 함께 적은 경우, 사망 직전 경위(경찰 기록 · 목격자 진술)가 어느 쪽인지를 가르는 자료가 됐다.
"경미한 외부요인" 단서는 외부 충격이 통상인에게도 영향을 줄 만한 정도면 적용되지 않았다. 급박한 상황의 정신적 스트레스도 외래 요인의 일부로 평가됐다.
기왕 질환이 있었다는 사실만으로 재해가 부정되지 않았다. 다만 병력의 정도(이 사건은 11개월 전 2개월 통원)가 함께 고려됐다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 약관 재해사망보험금 지급사유 · 재해분류표(재해의 정의, 경미한 외부요인 단서)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-19호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.