1995 · 2000년 가입 보험의 직장유암종(D37.5) — 현재 질병분류표로 경계성종양 40% · 20%만 준 보험사, 가입 당시 약관 · 분류표와 작성자 불이익으로 암 인정해 차액 1,652만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2016. 11. 14.)2016. 11. 14

한 줄 결론인용(조정결정) — 보험사는 이미 지급한 금액을 뺀 1,652만 원을 지급해야 한다.

실무 포인트같은 소비자와 계약한 다른 보험사는 같은 조항을 적용해 암 진단보험금 3천만 원을 이미 지급했다. 보험금 지급 여부는 진단 시점이 아니라 가입 당시 약관으로 판단한다는 원칙을 적용한 결정이다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 인정 1,652만원

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쟁점

1995년 · 2000년에 가입한 보험에서 2016년 직장유암종(D37.5) 진단을 받았을 때, 보험사가 가입 당시가 아닌 현재 약관의 질병분류표를 적용해 경계성종양으로 처리할 수 있는가.

151세 남성은 1995년과 2000년 생명보험사의 보험 상품에 1개씩 가입했다.
22016년 1월 병원 조직검사에서 직장유암종(D37.5)을 진단받아 암 보험금을 청구했다.
3보험사는 현재 약관의 질병분류표상 '암'이 아닌 '경계성종양'이라며, 가입 약관상 경계성종양은 지급 대상이 아니지만 계약자 보호를 위해 가입금액의 40%까지 줬다고 주장했다(두 계약에 암 진단보험금의 40%와 20%만 지급).

1현행 약관 대신 당사자 합의로 체결된 가입 시점의 약관과 질병분류표에 따라 질병 진단을 판단하는 것이 타당하고, 그렇게 보면 '암'에 해당한다.
2직장유암종은 '암' 또는 '경계성종양'으로 볼 수 있는 질병인데, 가입 당시 약관은 암과 경계성종양을 구분하지 않았다.
3약관법 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하고 작성자인 보험사에게 불리하게 약관을 적용하면 '암'에 해당하므로, 이미 받은 금액을 뺀 나머지를 지급해야 한다.

인용(조정결정) — 보험사는 이미 지급한 금액을 뺀 1,652만 원을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 2016년 결정이라 당시 약관 기준이다.
오래된 보험에서 유암종 · 신경내분비종양으로 경계성종양 비율만 받았다면, 가입 당시 약관의 암 정의 · 질병분류표 버전부터 확인할 것. 금감원 분쟁해결기준은 약관 시기별(2020. 4. 1. 전후)로 가입 시 · 진단 시 KCD 적용을 나눴다.
같은 쟁점이라도 약관의 질병분류표 적용 문언이 다르면 결론이 갈린다.