직장 신경내분비종양(C20) 진단에 '제3의료기관 재감정' 요구하며 거절 — 소비자분쟁조정위, KCD · WHO 2019 분류 · 작성자 불이익으로 암보험금 8,170만 원 지급 결정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2020. 3. 27.)2020. 03. 27

한 줄 결론인용(조정결정) — 보험사는 암보험금 8,170만 원을 지급해야 한다.

실무 포인트제3의료기관에서 추가 확인을 받으라며 암보험금을 거절하던 관행에 제동을 건 결정이라고 소비자원은 설명했다. 'L세포 타입' 종양도 WHO 2019 분류에서는 암으로 인정된다.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 인정 8,170만원

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쟁점

조직검사로 직장 신경내분비종양을 진단받고 다른 병원에서 '직장의 악성 신생물(C20)' 진단을 받았는데, 보험사가 암 확진이 아니라며 제3의료기관 재감정을 요구하고 암보험금을 거절할 수 있는가.

140대 여성 소비자는 2013년과 2017년 생명보험사의 종신보험상품에 1개씩 가입했다.
22018년 4월 병원 조직검사에서 직장 신경내분비종양을 진단받고, 다른 병원에서 '직장의 악성 신생물'(C20)을 진단받아 암보험금을 청구했다.
3보험사는 암 확진에 해당하지 않는다며, 제3의료기관을 선정해 암으로 확정할 수 있는지 의료감정을 한 뒤 지급하겠다고 하며 거절했다.

1소비자의 종양은 제6 · 7차 개정 KCD상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석할 수 있다.
2약관법 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않으면 소비자에게 유리하게 해석해야 한다.
32019년 WHO 소화기계 종양 분류(제5판)는 직장 신경내분비종양을 악성종양인 암으로 인정했고, 'L세포 타입' 종양까지 암으로 봤다.
4종합병원에서도 소비자의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단했다.
5보도자료가 함께 실은 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결은 약관의 '암'이 다의적이라 작성자 불이익 원칙에 따라 상세불명의 직장 유암종을 제6차 KCD상 '소화기관의 악성 신생물'인 암으로 해석했다.

인용(조정결정) — 보험사는 암보험금 8,170만 원을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 소비자와 사업자가 수락해야 재판상 화해의 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.
보험사가 재감정 · 의료자문을 요구해도, 진단서(C20) · 조직검사 결과 · 종합병원 판단 같은 근거가 있으면 그대로 다툴 수 있다는 사례다.
직장 신경내분비종양의 암 해당 여부는 가입 시점 · 진단 시점 KCD와 약관 문언에 따라 결론이 갈릴 수 있다 — 금감원 분쟁해결기준과 대법원 판례를 함께 본다.

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙)
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결
제6 · 7차 개정 한국표준질병 · 사인분류 · WHO Classification of Tumours of the Digestive System 5th Edition(2019)
소비자기본법 제60조(소비자분쟁조정위원회)