부담보 (특정 부위 · 질병 부담보)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1부위 기준인가 질병 기준인가. 제2018-7호의 특약은 오른쪽 다리에서 발생한 질병을 부담보하는 부위 기준이어서, 고지한 지방종과 나중 진단된 림프종 사이의 인과관계를 따지지 않고 면책이 됐다. 질병 기준 부담보라면 그 질병과 관련성이 다시 쟁점이 된다. 특약 문언과 별표 부위분류표가 기준이다.
• 2부담보와 납입면제의 분리. 같은 결정은 진단비 · 수술비는 면책이어도 납입면제는 요건 · 주체 · 효과가 다른 별개 혜택이라 진단 시점 이후 보험료를 돌려주고 면제하게 했다. 부담보 계약에서 납입면제를 따로 확인하는 근거다.
• 3계약 전 발병 부담보 조항으로 제척기간을 우회하는 문제. 제2017-9호는 고지의무 위반이 있어도 해지권이 소멸했으면 ‘고지대상기간 중 치료받은 질병과 관련된 보험금 부지급’ 조항으로 거절할 수 없고, 그 조항은 제척기간을 형해화해 무효라고 봤다. 제2017-16호는 청약일 뒤 일정 기간 치료가 없으면 보장한다는 조항을 완치 간주 규정으로 읽었다. 표준약관 제16조 ②의 해지 제한 기간을 먼저 본다.
• 4사후 고지와 부담보 전환. 가입 뒤 알린 병력은 고지의무 이행이 아니지만, 회사가 그것을 받고 해지 대신 부담보로 바꿨다면 해지권을 포기한 것으로 본 판단(제2018-7호)이 자주 인용된다. 부담보 전환 경위의 문서가 재료다.
• 5위험이 사라진 뒤의 조건. 제2010-29호는 할증된 보험료를 위험이 소멸한 뒤에도 걷는 것을 상법 제647조로 돌려주게 했다. 이 결정은 할증 사안이고 부담보는 다루지 않았다 — 부담보 설정은 보험료 변동을 수반하지 않는다는 금감원 사례집 설명도 있어, 부담보 해제 요청에 제647조를 그대로 옮기기는 어렵다(기간부 부담보는 약관의 해제 조항을 본다). 특약이 붙는 요건 자체가 없었다고 본 예(제2010-57호 이륜차 부담보)도 있다.

확인할 것

• 1부담보 특약의 문언에서 대상이 부위인지 질병인지, 기간이 있는지 전기간인지, 별표 부위분류표의 범위를 먼저 확인한다.
• 2청약서 고지 내용과 부담보 특약 체결 경위(청약 시 조건부 승낙인지, 사후 고지 뒤 전환인지)를 서류로 정리한다.
• 3부담보 부위의 진단이라도 납입면제 · 다른 부위 담보 · 상해 담보는 살아 있는지 각 조문으로 본다.
• 4회사가 ‘계약 전 발병’ · ‘관련 질병’ 조항을 들면 표준약관 제16조 ②의 해지 제한 기간(안 날부터 · 보험료 받은 때부터 · 체결일부터)이 지났는지 먼저 계산한다.
• 5기간부 부담보가 끝났거나 병력이 완치됐다면 검진 결과와 회사 인수기준을 근거로 조건 해제를 서면으로 요청한다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제18조 보험계약의 성립
• 금감원분조위, 간편심사보험 계약전 알릴의무 범위 명확화 — '추가검사' · '질병으로 인한 입원' 해석, 2건 모두 보험금 지급 결정
• 글배달 오토바이 사고 뒤 계약 후 알릴 의무 위반 해지, 설명 안 했으면 못 한다(2020다291449)
• 결정례14년 전 앓은 암과 같은 암, 단체보험 암진단비 지급
• 법령상법 제647조 특별위험의 소멸로 인한 보험료의 감액청구
• 용어보험료 납입면제

관련 판례 · 결정례

• 부담보 부위의 암, 진단비는 면책이나 납입면제는 인정

  금융감독원 분쟁조정 제2018-7호

• 해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것은 무효

  금융감독원 분쟁조정 제2017-9호

• 14년 전 앓은 암과 같은 암, 단체보험 암진단비 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2017-16호

• B형간염 보균으로 할증된 보험료, 항체가 생겨 특별위험이 소멸하면 그 뒤 할증분은 상법 647조로 돌려받는다

  금융감독원 분쟁조정 제2010-29호

• 가끔 타는 부친 오토바이는 이륜차 부담보 특약 대상이 아니고, 넘어진 뒤 차에 치인 것은 운전 중 사고도 아니다

  금융감독원 분쟁조정 제2010-57호

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

자주 묻는 질문

Q. 부담보 (특정 부위 · 질병 부담보)이란 무엇인가요?

병력이 있는 부위나 질병에 대해 일정 기간 또는 전 기간 보장에서 빼는 조건으로 계약을 인수하는 것. 부담보 부위의 사고는 면책이지만 납입면제 같은 별개 혜택은 따로 본다.

Q. 부담보 (특정 부위 · 질병 부담보)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

부위 기준인가 질병 기준인가. 제2018-7호의 특약은 오른쪽 다리에서 발생한 질병을 부담보하는 부위 기준이어서, 고지한 지방종과 나중 진단된 림프종 사이의 인과관계를 따지지 않고 면책이 됐다. 질병 기준 부담보라면 그 질병과 관련성이 다시 쟁점이 된다. 특약 문언과 별표 부위분류표가 기준이다. 부담보와 납입면제의 분리. 같은 결정은 진단비 · 수술비는 면책이어도 납입면제는 요건 · 주체 · 효과가 다른 별개 혜택이라 진단 시점 이후 보험료를 돌려주고 면제하게 했다. 부담보 계약에서 납입면제를 따로 확인하는 근거다. 계약 전 발병 부담보 조항으로 제척기간을 우회하는 문제. 제2017-9호는 고지의무 위반이 있어도 해지권이 소멸했으면 ‘고지대상기간 중 치료받은 질병과 관련된 보험금 부지급’ 조항으로 거절할 수 없고, 그 조항은 제척기간을 형해화해 무효라고 봤다. 제2017-16호는 청약일 뒤 일정 기간 치료가 없으면 보장한다는 조항을 완치 간주 규정으로 읽었다. 표준약관 제16조 ②의 해지 제한 기간을 먼저 본다.

Q. 부담보 (특정 부위 · 질병 부담보) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 부담보 특약의 문언에서 대상이 부위인지 질병인지, 기간이 있는지 전기간인지, 별표 부위분류표의 범위를 먼저 확인한다. 2. 청약서 고지 내용과 부담보 특약 체결 경위(청약 시 조건부 승낙인지, 사후 고지 뒤 전환인지)를 서류로 정리한다. 3. 부담보 부위의 진단이라도 납입면제 · 다른 부위 담보 · 상해 담보는 살아 있는지 각 조문으로 본다. 4. 회사가 ‘계약 전 발병’ · ‘관련 질병’ 조항을 들면 표준약관 제16조 ②의 해지 제한 기간(안 날부터 · 보험료 받은 때부터 · 체결일부터)이 지났는지 먼저 계산한다. 5. 기간부 부담보가 끝났거나 병력이 완치됐다면 검진 결과와 회사 인수기준을 근거로 조건 해제를 서면으로 요청한다.

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  분쟁조정 · 2026. 07. 27

함께 보는 용어

• 면책 (보상하지 않는 손해)
• 보험료 납입면제
• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 해지권 제한 (고지의무 위반 해지의 기한)