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수술 정의가 없는 약관 (옛 수술비 · 암수술비 담보의 넓은 해석)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

수술 정의 없는 약관 · 수술 정의 조항 없음 · 옛날 수술비 약관 · 구 약관 수술비 · 넓은 의미의 수술 · 수술 정의 없는 보험 · 수술 작성자 불이익

약관에 “수술”의 정의 조항이 없는 옛 수술비 · 암수술비 담보에서는, 법원과 금감원이 수술을 절단 · 절제로 좁히지 않고 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대신한 시술까지 넓게 본 사례가 이어졌다. 정의 조항이 있는 지금의 약관과는 판단 출발점이 다르다.

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대법원 2011다30147은 보험증권 · 약관에 수술 정의가 없는 질병 수술비 담보에서, 바늘을 종양에 넣어 고주파 열로 괴사시키는 갑상선 결절 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다며 파기환송했다. 약관이 수술을 기계로 절단 · 절제하는 외과적 방법으로 제한하지 않았고, 외과적 치료를 대체해 직접 치료 목적으로 받은 시술이라는 이유였고, 이 해석이 작성자 불이익 원칙에도 맞는다고 했다.

같은 흐름의 판결 · 결정례가 있다. 대법원 2010다28208은 암수술급여금의 “수술”을 표준 치료로 제한하지 않은 약관에서 전이성 폐암 색전술을 수술로 봤고, 2012다50087은 수술 의미를 제한하지 않은 9대질환 특약에서 당뇨망막병증 레이저 광응고술을 수술로 볼 여지가 있다고 했다. 금감원도 정의가 없는 암보험의 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술(제2011-26호), 정의가 없는 수술비 약관의 동정맥루조성술(제2010-80호)을 수술로 봤다.

반대로 지금의 약관 예시는 수술을 “기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것”으로 정의하고 흡인 · 천자 · 신경 차단을 뺀다. 같은 시술이 정의가 있는 약관에서는 기각된 예(중심정맥천자, 제2005-57호)가 있다. 그래서 수술비 분쟁은 “가입 시점 약관에 수술 정의가 있는가”를 첫 질문으로 삼는다.

약관 · 법령에서

금감원 보도자료 2024-12-16 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 — 수술보험금 청구 관련」 수록 약관 예시 — 재해보장 특별약관 제9조 · 수술보장 특별약관 제10조(“수술”의 정의와 장소)

[재해보장 특별약관] 제9조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.

[수술보장 특별약관 : 상품에 따라 1~3종 또는 1~5종으로 구분하여 보장] 제10조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 ‘수술분류표’에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외)를 하는 것을 말합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1가입 시점 약관에 수술 정의가 있는지 — 정의 조항 유무로 같은 시술의 결론이 갈렸다(제2011-26호와 제2005-57호).
  • 2치료를 직접 목적으로 했는지 — 넓게 읽는 판결도 직접 치료 목적과 외과적 치료 대체 여부를 요건처럼 봤다(2011다30147).
  • 3작성자 불이익 원칙 — 정의가 없어 “수술”의 뜻이 여러 갈래로 읽힐 때 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙이 근거로 쓰였다.
  • 4보험회사의 지급 이력 — 같은 치료에 반복 지급해 온 이력이 해석 자료로 쓰인 판결이 있다(2010다28208).

확인할 것

  • 가입 시점의 약관(판매 시기별 약관은 보험회사 홈페이지 공시실)에서 수술 정의 조항이 있는지 먼저 찾는다.
  • 시술기록지에서 시술 방법과 치료 목적(어떤 질병의 치료를 위해)을 확인한다.
  • 같은 보험회사가 같은 시술에 지급한 이력이 있으면 지급 내역을 정리한다.

자주 헷갈리는 것

  • “넓게 본다”는 것이 무엇이든 수술이 된다는 뜻은 아니다. 판결들은 치료를 직접 목적으로 했는지, 외과적 치료를 대체한 시술인지를 함께 봤다.

‘수술 정의 없는 약관’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 수술 정의가 없는 약관 (옛 수술비 · 암수술비 담보의 넓은 해석)이란 무엇인가요?
약관에 “수술”의 정의 조항이 없는 옛 수술비 · 암수술비 담보에서는, 법원과 금감원이 수술을 절단 · 절제로 좁히지 않고 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대신한 시술까지 넓게 본 사례가 이어졌다. 정의 조항이 있는 지금의 약관과는 판단 출발점이 다르다.
Q. 수술 정의가 없는 약관 (옛 수술비 · 암수술비 담보의 넓은 해석)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
가입 시점 약관에 수술 정의가 있는지 — 정의 조항 유무로 같은 시술의 결론이 갈렸다(제2011-26호와 제2005-57호). 치료를 직접 목적으로 했는지 — 넓게 읽는 판결도 직접 치료 목적과 외과적 치료 대체 여부를 요건처럼 봤다(2011다30147). 작성자 불이익 원칙 — 정의가 없어 “수술”의 뜻이 여러 갈래로 읽힐 때 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙이 근거로 쓰였다.
Q. 수술 정의가 없는 약관 (옛 수술비 · 암수술비 담보의 넓은 해석) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입 시점의 약관(판매 시기별 약관은 보험회사 홈페이지 공시실)에서 수술 정의 조항이 있는지 먼저 찾는다. 2. 시술기록지에서 시술 방법과 치료 목적(어떤 질병의 치료를 위해)을 확인한다. 3. 같은 보험회사가 같은 시술에 지급한 이력이 있으면 지급 내역을 정리한다.

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.