원발부위 기준 (전이암 분류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

조항이 설명의무 대상인가. 대법원 2023다250746 은 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항이 보험계약의 중요한 내용으로 보험회사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무를 진다고 봤고, 2023다274056 도 같은 취지다. 설명이 없었으면 보험회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다. 설명이 없었을 때 지급 범위. 대법원 2023다245058 은 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 일반암 보험금을 기준으로 지급하면 되므로 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지만 지급할 의무가 있다고 봤다. 일반암과 소액암의 중복 지급으로 가지 않는다. 조항이 없는 옛 약관. 2011-04-01 이전 판매 약관에는 원발부위 문구가 없어 C73 과 C77 이 함께 진단되면 일반암 여부가 다퉈졌다. 제2019-17호는 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비와 납입면제를 인정했다. 조항의 유무 · 설명 여부 · 진단 코드 세 가지가 재료다.

원발부위 기준 (전이암 분류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입 시점 약관 별표(악성신생물 분류표) 하단 · 유의사항에 원발부위 기준 문구가 있는지 확인한다. 없으면 옛 약관이다. 2. 청약서 · 상품설명서 · 설명 확인 서명 · 녹취에서 이 조항이 설명됐는지 기록을 요청한다. 대법원은 이 조항을 설명의무 대상으로 본다. 3. 진단서에 C73 과 C77(또는 C78 · C79) 이 함께 적혔는지, 병리 보고서의 림프절 · 원격 전이 기재를 확인한다. 4. 이미 지급받은 진단비(갑상선암 등 소액암)와 청구하려는 일반암 진단비의 관계를 정리한다. 설명의무 위반이 인정돼도 중복 지급이 아니라 차액이라는 것이 대법원 판단이다. 5. 납입면제 담보가 있으면 원발부위 분류가 면제 요건에 어떻게 연결되는지 약관 조문을 본다.

용어 사전 진단비 · 질병

원발부위 기준 (전이암 분류)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

원발암 기준 · 전이암 · C77 · C78 · 갑상선암 림프절 전이

이차성 · 상세불명 부위 암(C77~C80)은 일차성 암이 확인되면 원발부위 코드로 분류한다는 약관 조항. 갑상선암 림프절 전이 분쟁의 중심이다.

약관 별표는 KCD 지침의 분류 선정준칙에 따라 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77~C80)이 일차성 암이 확인되면 원발부위 기준으로 분류한다고 적는다. 예를 들어 갑상선암(C73)이 림프절(C77)로 전이되면 C73으로 본다는 뜻이다. 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다는 단서가 함께 있다.

이 문구는 2011년 4월 이후 판매 약관에 명시되기 시작했다. 그 이전 약관은 문구가 없어 갑상선암과 림프절 전이가 함께 진단되면 일반암 진단비 대상인지가 계속 다퉈졌다. 금감원 분쟁조정은 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 본 예가 있고, 원발부위 조항이 약관에 명시 · 설명되었는지가 갈림길이라고 정리된다. 하급심에는 이 조항이 설명의무 대상이라고 본 판결도 있다.

실무 순서는 가입 시점 약관 별표에 원발부위 문구가 있는지 확인하고, 있으면 그 조항이 계약 당시 설명됐는지 본다. 진단서에 C73과 C77이 함께 적혔는지, 병리보고서의 전이 기재가 어떤지가 재료다. 이 사전은 어느 쪽 진단비가 지급되는지를 적지 않는다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험) 제20조(약관교부 및 설명의무 등) — 2025-06-30 개정

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다.

③ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

개별 상품 약관 별표의 원발부위 기준 문구 구조 (docs/knowledge/standard-terms.md 4-2 — 공개 약관 한 건에서 확인)

KCD 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 · 상세불명 부위)은 일차성 암이 확인되면 원발부위 기준으로 분류. 예시: C73→C77 림프절 전이는 C73으로, C50→C78.0 폐 전이는 C50으로, C16→C79.3 뇌 전이는 C16으로. 단 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않음.

실무에서 다퉈지는 지점

1조항이 설명의무 대상인가. 대법원 2023다250746 은 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항이 보험계약의 중요한 내용으로 보험회사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무를 진다고 봤고, 2023다274056 도 같은 취지다. 설명이 없었으면 보험회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다.
2설명이 없었을 때 지급 범위. 대법원 2023다245058 은 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 일반암 보험금을 기준으로 지급하면 되므로 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지만 지급할 의무가 있다고 봤다. 일반암과 소액암의 중복 지급으로 가지 않는다.
3조항이 없는 옛 약관. 2011-04-01 이전 판매 약관에는 원발부위 문구가 없어 C73 과 C77 이 함께 진단되면 일반암 여부가 다퉈졌다. 제2019-17호는 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비와 납입면제를 인정했다. 조항의 유무 · 설명 여부 · 진단 코드 세 가지가 재료다.
4진단확정 시점은 바뀌지 않는다는 단서. 전이가 뒤늦게 확인돼 원발부위로 재분류돼도 진단확정일은 원발암 진단일이라는 문구가 붙는다. 감액기간 · 보장개시 전후 사안에서 이 단서가 작동한다.
5갑상선 외 사안. 유방(C50)의 폐 전이, 위(C16)의 뇌 전이처럼 원발암 자체가 일반암인 경우에는 분류가 바뀌어도 지급 담보가 같아 다툼이 작다. 원발암이 소액암 묶음일 때 다툼이 커진다.

확인할 것

가입 시점 약관 별표(악성신생물 분류표) 하단 · 유의사항에 원발부위 기준 문구가 있는지 확인한다. 없으면 옛 약관이다.
청약서 · 상품설명서 · 설명 확인 서명 · 녹취에서 이 조항이 설명됐는지 기록을 요청한다. 대법원은 이 조항을 설명의무 대상으로 본다.
진단서에 C73 과 C77(또는 C78 · C79) 이 함께 적혔는지, 병리 보고서의 림프절 · 원격 전이 기재를 확인한다.
이미 지급받은 진단비(갑상선암 등 소액암)와 청구하려는 일반암 진단비의 관계를 정리한다. 설명의무 위반이 인정돼도 중복 지급이 아니라 차액이라는 것이 대법원 판단이다.
납입면제 담보가 있으면 원발부위 분류가 면제 요건에 어떻게 연결되는지 약관 조문을 본다.

‘원발부위’ — 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

이 용어에 나오는 질병코드

근거 · 원문

금감원 분쟁조정 제2019-17호 (갑상선암 림프절 전이)

자주 묻는 질문

Q. 원발부위 기준 (전이암 분류)이란 무엇인가요?: 이차성 · 상세불명 부위 암(C77~C80)은 일차성 암이 확인되면 원발부위 코드로 분류한다는 약관 조항. 갑상선암 림프절 전이 분쟁의 중심이다.
Q. 원발부위 기준 (전이암 분류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 조항이 설명의무 대상인가. 대법원 2023다250746 은 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항이 보험계약의 중요한 내용으로 보험회사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무를 진다고 봤고, 2023다274056 도 같은 취지다. 설명이 없었으면 보험회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다. 설명이 없었을 때 지급 범위. 대법원 2023다245058 은 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 일반암 보험금을 기준으로 지급하면 되므로 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지만 지급할 의무가 있다고 봤다. 일반암과 소액암의 중복 지급으로 가지 않는다. 조항이 없는 옛 약관. 2011-04-01 이전 판매 약관에는 원발부위 문구가 없어 C73 과 C77 이 함께 진단되면 일반암 여부가 다퉈졌다. 제2019-17호는 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비와 납입면제를 인정했다. 조항의 유무 · 설명 여부 · 진단 코드 세 가지가 재료다.
Q. 원발부위 기준 (전이암 분류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입 시점 약관 별표(악성신생물 분류표) 하단 · 유의사항에 원발부위 기준 문구가 있는지 확인한다. 없으면 옛 약관이다. 2. 청약서 · 상품설명서 · 설명 확인 서명 · 녹취에서 이 조항이 설명됐는지 기록을 요청한다. 대법원은 이 조항을 설명의무 대상으로 본다. 3. 진단서에 C73 과 C77(또는 C78 · C79) 이 함께 적혔는지, 병리 보고서의 림프절 · 원격 전이 기재를 확인한다. 4. 이미 지급받은 진단비(갑상선암 등 소액암)와 청구하려는 일반암 진단비의 관계를 정리한다. 설명의무 위반이 인정돼도 중복 지급이 아니라 차액이라는 것이 대법원 판단이다. 5. 납입면제 담보가 있으면 원발부위 분류가 면제 요건에 어떻게 연결되는지 약관 조문을 본다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.