유사암 · 소액암 (5종)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

무엇이 소액암인가는 상품마다 다르다. 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암 다섯을 묶는 구조가 흔하지만, 유방 · 전립선을 따로 빼거나 갑상선암 가운데 수질성 · 역형성을 일반암으로 되돌리는 상품도 있다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록과 정의 조항이 기준이다. 전이 시 일반암이 되는가. 원발부위 조항이 있으면 전이돼도 소액암으로 남고, 그 조항을 설명하지 않았으면 회사가 주장할 수 없다(2023다245058 · 제2019-17호). 일반암 인정 시 이미 받은 소액암 보험금은 공제되고 둘을 겹쳐 받지는 않는다. 분류가 다의적인 종양. 직장 유암종(2017다256828 · 2017다285109)과 대장 점막내암(2009다60305)은 약관이 KCD 문언만 인용해 의학계 분류와 갈릴 때 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤다. 반대로 2018다203395 · 제2010-110호처럼 병리 결과가 명백히 양성이면 그 원칙이 나오지 않는다. 계약 당시 KCD 차수가 기준이 되고 이후 개정으로 축소되지 않는다고 본 결정(제2012-14호)도 있다.

유사암 · 소액암 (5종) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 별표(악성신생물 · 제자리 · 경계성 분류표)와 정의 조항에서 어떤 코드가 어느 담보에 들어가는지 먼저 확인한다. 유사암 · 소액암은 약관 용어가 아니다. 2. 병리 보고서의 조직형 · 행동양식 코드(/2 · /3)와 진단서의 질병코드(C · D)를 확보하고, 둘이 어긋나면 어느 근거로 어긋났는지 담당의 소견을 받는다. 3. 갑상선암이면 조직형(유두 · 여포 · 수질 · 역형성)과 림프절 전이 코드(C77) 기재를 확인한다. 중증갑상선암 담보 · 원발부위 조항 유무가 여기서 갈린다. 4. 약관이 인용하는 KCD 차수와 진단 시점 시행 차수가 다르면 두 분류를 모두 확인한다. 5. 소액암 보험금을 먼저 받았다면 지급 통지의 담보명과 금액을 보관한다. 일반암 인정 시 공제 계산의 근거가 된다.

용어 사전 진단비 · 질병

유사암 · 소액암 (5종)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

유사암 · 소액암 · 갑상선암 기타피부암 · 유사암 진단비 · 소액암 5종 · 기타피부암 · 기타피부암 진단비 · C44

갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암을 묶어 일반암보다 낮은 비율로 지급하는 업계 통칭. 약관 용어가 아니고 상품마다 구성이 다르다.

유사암 · 소액암은 약관 용어가 아니라 업계에서 쓰는 통칭이다. 공개된 한 약관의 구조를 보면 갑상선암(C73), 기타피부암(C44), 제자리암(D00~D09), 경계성종양(D37~D48), 대장점막내암을 악성신생물 분류표에서 빼고 별도 담보로 두어 일반암보다 낮은 비율로 지급한다. 어떤 암이 유사암에 들어가는지, 비율이 얼마인지는 상품마다 다르다.

이 구분이 분쟁의 출발점이 된다. 갑상선암이 림프절로 전이됐을 때 원발부위 조항 유무, 대장 점막내암이 제자리암인지 암인지, 유암종이 경계성인지 악성인지가 대표 쟁점이다. 대법원과 금감원 분쟁조정은 약관 문언이 다의적이면 작성자 불이익 원칙을 적용해 왔다.

가입 시점 약관의 별표 분류표와 유의사항 문구가 재료다. 이 사전은 유사암 지급 비율을 적지 않는다.

약관 · 법령에서

개별 상품 약관의 암 분류 구조 — docs/knowledge/standard-terms.md 4-2 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

이 상품은 유방 C50 · 전립선 C61 · 갑상선 C73 · 기타피부 C44 · 대장점막내암을 악성신생물 분류표에서 빼고 별도 담보로 둔다. 제자리암은 D00, D01, D02, D03, D04, D05, D06, D07, D09(D01 중 대장점막내암은 제외). 경계성종양은 D37~D48(D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5 제외). 갑상선암 C73 중 수질성암 · 역형성(미분화)암은 ‘중증갑상선암’으로 일반암에 포함.

개별 상품 주보험 · 소액암 특약 지급 문언 — 대법원 2023다245058 판결에 인용된 2013년 약관 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

주보험: 암보장 개시일 이후 계약일부터 1년을 초과한 시점에 일반암으로 진단확정되면 가입금액의 200%(최초 1회 한정). 소액암 특약: 갑상선암 등 소액암 진단확정 시 가입금액의 30%(최초 1회 한정). 약관은 제6차 KCD 악성신생물 분류표의 질병을 암으로 하되 C73(갑상선의 악성신생물)을 암에서 제외.

실무에서 다퉈지는 지점

1무엇이 소액암인가는 상품마다 다르다. 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암 다섯을 묶는 구조가 흔하지만, 유방 · 전립선을 따로 빼거나 갑상선암 가운데 수질성 · 역형성을 일반암으로 되돌리는 상품도 있다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록과 정의 조항이 기준이다.
2전이 시 일반암이 되는가. 원발부위 조항이 있으면 전이돼도 소액암으로 남고, 그 조항을 설명하지 않았으면 회사가 주장할 수 없다(2023다245058 · 제2019-17호). 일반암 인정 시 이미 받은 소액암 보험금은 공제되고 둘을 겹쳐 받지는 않는다.
3분류가 다의적인 종양. 직장 유암종(2017다256828 · 2017다285109)과 대장 점막내암(2009다60305)은 약관이 KCD 문언만 인용해 의학계 분류와 갈릴 때 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤다. 반대로 2018다203395 · 제2010-110호처럼 병리 결과가 명백히 양성이면 그 원칙이 나오지 않는다. 계약 당시 KCD 차수가 기준이 되고 이후 개정으로 축소되지 않는다고 본 결정(제2012-14호)도 있다.
4소액암 지급 뒤 일반암 청구. 회사는 ‘최초 1회한’ 단서로 소액암 지급이 곧 담보 소진이라고 주장하지만, 제2019-17호는 그 논리를 받지 않고 암치료비를 별도 지급하게 했다. 다만 약관에 소액암 · 일반암 중복 지급 제한 문언이 따로 있으면 결론이 갈린다.
5지급 비율은 상품 수치라 이 사전에 적지 않는다. 증권의 담보명과 약관 별표의 비율을 직접 본다.

확인할 것

가입한 약관의 별표(악성신생물 · 제자리 · 경계성 분류표)와 정의 조항에서 어떤 코드가 어느 담보에 들어가는지 먼저 확인한다. 유사암 · 소액암은 약관 용어가 아니다.
병리 보고서의 조직형 · 행동양식 코드(/2 · /3)와 진단서의 질병코드(C · D)를 확보하고, 둘이 어긋나면 어느 근거로 어긋났는지 담당의 소견을 받는다.
갑상선암이면 조직형(유두 · 여포 · 수질 · 역형성)과 림프절 전이 코드(C77) 기재를 확인한다. 중증갑상선암 담보 · 원발부위 조항 유무가 여기서 갈린다.
약관이 인용하는 KCD 차수와 진단 시점 시행 차수가 다르면 두 분류를 모두 확인한다.
소액암 보험금을 먼저 받았다면 지급 통지의 담보명과 금액을 보관한다. 일반암 인정 시 공제 계산의 근거가 된다.

‘유사암’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 유사암 · 소액암 (5종)이란 무엇인가요?: 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암을 묶어 일반암보다 낮은 비율로 지급하는 업계 통칭. 약관 용어가 아니고 상품마다 구성이 다르다.
Q. 유사암 · 소액암 (5종)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 무엇이 소액암인가는 상품마다 다르다. 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암 다섯을 묶는 구조가 흔하지만, 유방 · 전립선을 따로 빼거나 갑상선암 가운데 수질성 · 역형성을 일반암으로 되돌리는 상품도 있다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록과 정의 조항이 기준이다. 전이 시 일반암이 되는가. 원발부위 조항이 있으면 전이돼도 소액암으로 남고, 그 조항을 설명하지 않았으면 회사가 주장할 수 없다(2023다245058 · 제2019-17호). 일반암 인정 시 이미 받은 소액암 보험금은 공제되고 둘을 겹쳐 받지는 않는다. 분류가 다의적인 종양. 직장 유암종(2017다256828 · 2017다285109)과 대장 점막내암(2009다60305)은 약관이 KCD 문언만 인용해 의학계 분류와 갈릴 때 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤다. 반대로 2018다203395 · 제2010-110호처럼 병리 결과가 명백히 양성이면 그 원칙이 나오지 않는다. 계약 당시 KCD 차수가 기준이 되고 이후 개정으로 축소되지 않는다고 본 결정(제2012-14호)도 있다.
Q. 유사암 · 소액암 (5종) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 별표(악성신생물 · 제자리 · 경계성 분류표)와 정의 조항에서 어떤 코드가 어느 담보에 들어가는지 먼저 확인한다. 유사암 · 소액암은 약관 용어가 아니다. 2. 병리 보고서의 조직형 · 행동양식 코드(/2 · /3)와 진단서의 질병코드(C · D)를 확보하고, 둘이 어긋나면 어느 근거로 어긋났는지 담당의 소견을 받는다. 3. 갑상선암이면 조직형(유두 · 여포 · 수질 · 역형성)과 림프절 전이 코드(C77) 기재를 확인한다. 중증갑상선암 담보 · 원발부위 조항 유무가 여기서 갈린다. 4. 약관이 인용하는 KCD 차수와 진단 시점 시행 차수가 다르면 두 분류를 모두 확인한다. 5. 소액암 보험금을 먼저 받았다면 지급 통지의 담보명과 금액을 보관한다. 일반암 인정 시 공제 계산의 근거가 된다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.