전이 · 재발 (암 진단비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

전이암이 어느 담보인가. 원발부위 조항이 있으면 갑상선암의 림프절 전이(C77)는 갑상선암으로 분류돼 소액암 담보로 간다. 2023다245058은 그 조항을 설명하지 않았으면 회사가 이를 주장할 수 없고, 일반암 보험금을 기준으로 하되 이미 지급한 소액암 보험금을 공제한다고 정리했다. 제2019-17호는 갑상선암 정의에 C77이 들어 있지 않은 약관에서는 문언 해석만으로도 전이암이 별도 암이라고 봤다. 재발이 새 지급사유인가. 진단비는 최초 1회 지급 구조라 회사는 옛 암의 연장이라고 주장한다. 제2017-16호는 재발 면책 조항이 없고 완치 간주 조항이 있으며 오랜 기간 치료가 없었다면 보험기간 중 진단확정으로 봤고, 제2009-32호는 무효 조항의 시간 범위(계약일부터 보장개시일)를 넘어선 재발을 새 진단으로 보면서 마지막 치료 뒤 경과 기간을 잣대로 썼다. 고지의무는 별개 경로다. 99다37474는 암 치료 종료 뒤 재발 가능성을 고지받고 재검을 권유받은 상태에서 알리지 않은 것을 고지의무 위반으로 봤다. 제2017-16호가 지급으로 간 데는 단체보험이라 고지 기회가 없었다는 사정이 있었다. 청약서 질문 범위와 해지 제척기간을 진단비 쟁점과 나눠 본다.

전이 · 재발 (암 진단비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관에 원발부위 기준 조항이 있는지, 갑상선암 · 소액암 정의에 C77 계열이 들어가 있는지 별표 · 유의사항 박스를 먼저 확인한다. 2. 진단서의 주상병 · 부상병 코드(C73 · C77 처럼 둘이 같이 적히는지)와 병리 보고서의 원발 부위 기재를 확보한다. 3. 과거 암 병력이 있으면 마지막 치료일 · 추적관찰 종료일과 청약일 · 보장개시일을 한 줄에 놓고, 약관의 무효 조항 · 완치 간주 조항 · 재발 면책 조항 유무를 본다. 4. 청약 당시 질문표에 과거 암 진단 · 재검 권유 사실을 어떻게 답했는지 사본으로 확인한다. 단체보험이면 고지 절차 자체가 있었는지 본다. 5. 원발부위 조항의 설명 여부를 다투려면 계약 당시 녹취 · 상품설명서에 그 조항 설명이 있는지 확인한다. 6. 수술비 · 입원비 · 납입면제는 진단비와 요건이 다르다. 각각 따로 청구서를 검토한다.

용어 사전 진단비 · 질병

전이 · 재발 (암 진단비)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

전이암 · 재발암 · 2차암 · 암 재진단 · 이차성 암 · 재진단암 · 재진단암 진단비

전이는 원발암이 다른 부위로 퍼진 것, 재발은 치료 뒤 같은 암이 다시 생긴 것. 진단비 담보는 최초 1회 지급이 원칙이라 전이 · 재발이 새 지급사유인지가 다퉈진다.

암 진단비는 보험기간 중 암으로 진단확정됐을 때 최초 1회 지급하는 구조가 일반적이다. 전이암은 KCD의 이차성 코드(C77~C80)로 분류되는데, 약관의 원발부위 기준 조항은 일차성 암이 확인되면 원발부위 코드로 분류한다고 정한다. 그래서 갑상선암이 림프절로 전이돼도 약관상 갑상선암으로 보는 것이 원발부위 조항의 결과다. 다만 진단확정 시점이 원발암 시점으로 바뀌지는 않는다.

재발은 같은 암이 치료 뒤 다시 생긴 것이다. 금감원 분쟁조정은 13~14년 전 같은 암 치료 이력이 있는 단체보험 피보험자의 새 진단에 대해, 약관에 재발 면책 조항이 없고 5년 이상 추가 치료가 없어 완치로 볼 수 있으면 지급사유가 된다고 봤다. 고지의무 문제와 보험사고 기발생 문제는 분리해서 본다.

전이 · 재발을 별도로 보장하는 특약(재진단암 등)은 자기 요건이 따로 있다. 가입한 약관에 원발부위 조항이 있는지, 재발 · 전이 관련 조항이 어떻게 적혀 있는지가 첫 확인 사항이다.

약관 · 법령에서

개별 상품 암보험 약관 유의사항 · 별표 각주(원발부위 기준) — 금감원 분쟁조정 제2019-17호 · 대법원 2023다245058 판결에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

「C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다」

개별 단체보험 암치료비 특약 제1조 · 제2조 ② — 금감원 분쟁조정 제2017-16호 결정문에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

제1조: 보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 암진단보험금을 1회에 한하여 지급.

제2조 ②: 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 보장한다.

개별 상품 약관 제4조(계약의 무효) — 금감원 분쟁조정 제2009-32호 결정문에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

계약일부터 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되어 있는 경우 계약을 무효로 한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1전이암이 어느 담보인가. 원발부위 조항이 있으면 갑상선암의 림프절 전이(C77)는 갑상선암으로 분류돼 소액암 담보로 간다. 2023다245058은 그 조항을 설명하지 않았으면 회사가 이를 주장할 수 없고, 일반암 보험금을 기준으로 하되 이미 지급한 소액암 보험금을 공제한다고 정리했다. 제2019-17호는 갑상선암 정의에 C77이 들어 있지 않은 약관에서는 문언 해석만으로도 전이암이 별도 암이라고 봤다.
2재발이 새 지급사유인가. 진단비는 최초 1회 지급 구조라 회사는 옛 암의 연장이라고 주장한다. 제2017-16호는 재발 면책 조항이 없고 완치 간주 조항이 있으며 오랜 기간 치료가 없었다면 보험기간 중 진단확정으로 봤고, 제2009-32호는 무효 조항의 시간 범위(계약일부터 보장개시일)를 넘어선 재발을 새 진단으로 보면서 마지막 치료 뒤 경과 기간을 잣대로 썼다.
3고지의무는 별개 경로다. 99다37474는 암 치료 종료 뒤 재발 가능성을 고지받고 재검을 권유받은 상태에서 알리지 않은 것을 고지의무 위반으로 봤다. 제2017-16호가 지급으로 간 데는 단체보험이라 고지 기회가 없었다는 사정이 있었다. 청약서 질문 범위와 해지 제척기간을 진단비 쟁점과 나눠 본다.
4전이 · 재발 뒤의 다른 담보. 진단비가 소진돼도 수술비 · 입원비는 별개다. 제2021-21호는 전이성 유방암 치료를 위한 난소절제술을, 제2015-21호는 잔존암 의심으로 한 재수술(결과 암 미발견)을 암의 직접 치료 목적 수술로 봤다.
5재진단암 · 전이암 특약. 별도 특약은 진단 사이의 기간, 같은 부위인지, 완치 판정 요건 같은 자기 요건을 둔다. 주계약의 최초 1회 조항과 특약의 요건을 섞어 읽으면 틀린다.

확인할 것

가입한 약관에 원발부위 기준 조항이 있는지, 갑상선암 · 소액암 정의에 C77 계열이 들어가 있는지 별표 · 유의사항 박스를 먼저 확인한다.
진단서의 주상병 · 부상병 코드(C73 · C77 처럼 둘이 같이 적히는지)와 병리 보고서의 원발 부위 기재를 확보한다.
과거 암 병력이 있으면 마지막 치료일 · 추적관찰 종료일과 청약일 · 보장개시일을 한 줄에 놓고, 약관의 무효 조항 · 완치 간주 조항 · 재발 면책 조항 유무를 본다.
청약 당시 질문표에 과거 암 진단 · 재검 권유 사실을 어떻게 답했는지 사본으로 확인한다. 단체보험이면 고지 절차 자체가 있었는지 본다.
원발부위 조항의 설명 여부를 다투려면 계약 당시 녹취 · 상품설명서에 그 조항 설명이 있는지 확인한다.
수술비 · 입원비 · 납입면제는 진단비와 요건이 다르다. 각각 따로 청구서를 검토한다.

‘전이’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 전이 · 재발 (암 진단비)이란 무엇인가요?: 전이는 원발암이 다른 부위로 퍼진 것, 재발은 치료 뒤 같은 암이 다시 생긴 것. 진단비 담보는 최초 1회 지급이 원칙이라 전이 · 재발이 새 지급사유인지가 다퉈진다.
Q. 전이 · 재발 (암 진단비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 전이암이 어느 담보인가. 원발부위 조항이 있으면 갑상선암의 림프절 전이(C77)는 갑상선암으로 분류돼 소액암 담보로 간다. 2023다245058은 그 조항을 설명하지 않았으면 회사가 이를 주장할 수 없고, 일반암 보험금을 기준으로 하되 이미 지급한 소액암 보험금을 공제한다고 정리했다. 제2019-17호는 갑상선암 정의에 C77이 들어 있지 않은 약관에서는 문언 해석만으로도 전이암이 별도 암이라고 봤다. 재발이 새 지급사유인가. 진단비는 최초 1회 지급 구조라 회사는 옛 암의 연장이라고 주장한다. 제2017-16호는 재발 면책 조항이 없고 완치 간주 조항이 있으며 오랜 기간 치료가 없었다면 보험기간 중 진단확정으로 봤고, 제2009-32호는 무효 조항의 시간 범위(계약일부터 보장개시일)를 넘어선 재발을 새 진단으로 보면서 마지막 치료 뒤 경과 기간을 잣대로 썼다. 고지의무는 별개 경로다. 99다37474는 암 치료 종료 뒤 재발 가능성을 고지받고 재검을 권유받은 상태에서 알리지 않은 것을 고지의무 위반으로 봤다. 제2017-16호가 지급으로 간 데는 단체보험이라 고지 기회가 없었다는 사정이 있었다. 청약서 질문 범위와 해지 제척기간을 진단비 쟁점과 나눠 본다.
Q. 전이 · 재발 (암 진단비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관에 원발부위 기준 조항이 있는지, 갑상선암 · 소액암 정의에 C77 계열이 들어가 있는지 별표 · 유의사항 박스를 먼저 확인한다. 2. 진단서의 주상병 · 부상병 코드(C73 · C77 처럼 둘이 같이 적히는지)와 병리 보고서의 원발 부위 기재를 확보한다. 3. 과거 암 병력이 있으면 마지막 치료일 · 추적관찰 종료일과 청약일 · 보장개시일을 한 줄에 놓고, 약관의 무효 조항 · 완치 간주 조항 · 재발 면책 조항 유무를 본다. 4. 청약 당시 질문표에 과거 암 진단 · 재검 권유 사실을 어떻게 답했는지 사본으로 확인한다. 단체보험이면 고지 절차 자체가 있었는지 본다. 5. 원발부위 조항의 설명 여부를 다투려면 계약 당시 녹취 · 상품설명서에 그 조항 설명이 있는지 확인한다. 6. 수술비 · 입원비 · 납입면제는 진단비와 요건이 다르다. 각각 따로 청구서를 검토한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.