넘어져 생긴 외상성 뇌출혈도 뇌출혈 진단비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 출혈 때문에 쓰러졌는지, 넘어져서 출혈이 생겼는지 다툼이 있다면

  → 응급실 기록 · 영상 소견 · 발견 정황으로 갈립니다

• 고혈압성 · 자발성 출혈을 상해로 청구했다면

  → 외래성이 부정된 판례 · 결정례가 있습니다(대법원 2000다25965, 금감원 제2005-26호)

• 음주 뒤 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 사망했다면

  → 진단서와 발견 정황으로 외상 사망을 추인해 재해사망을 인정한 결정(제98-35호)이 있습니다

• 뇌종양 주변 출혈 · 뇌수술 합병증 출혈이라면

  → 한 약관 설명은 이런 출혈도 I60~I62로 분류되지 않는다고 적었습니다

코드가 다르다 — I60~I62와 S06

KCD에서 I62는 "기타 비외상성 두개내출혈"이고, 외상으로 생긴 경막외출혈(S06.4) · 외상성 경막하출혈(S06.5) · 외상성 거미막하출혈(S06.6)은 손상 장의 S06에 있습니다. 확인한 한 생명보험사 약관은 외상으로 생긴 뇌출혈 · 뇌종양 주변 출혈 · 뇌수술 합병증 출혈이 I60~I62로 분류되지 않아 보장하지 않는다고 풀었고, 다른 생명보험사는 뇌출혈진단특약에 "외상성 두개내출혈로 분류되는 경우에는 보장하지 않습니다"라고 적었습니다.

외상성 출혈을 보장하는 자리

거꾸로 외상성 출혈을 따로 보장하는 특약도 있습니다. 확인한 한 생명보험사의 통합뇌관련질환진단특약은 재해로 인한 "특정 외상성 뇌출혈"(S06.4 · S06.5 · S06.6)을 별도 항목으로 둡니다. 그 밖에는 상해 입원 · 수술 · 후유장해 같은 상해 담보가 검토 대상이고, 건강보험 산정특례의 뇌혈관 목록에는 S06도 들어 있습니다.

질병이냐 상해냐 — 거꾸로 된 다툼

반대로 질병성 뇌출혈을 상해 · 재해로 청구하면 외래성이 쟁점입니다. 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 평소 고혈압으로 생겼다면 우발적인 외래의 사고가 아니라고 봤고, 금감원 제2005-26호 · 제2005-25호는 외상 없는 자발성 출혈 · 과로 · 추위를 원인으로 주장한 출혈을 상해 · 재해로 보지 않았습니다. 외래성의 증명은 청구하는 쪽이 합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓진단서 코드 — S06.x인지 I60~I62인지
• ✓응급실 기록 · 구급 기록 — 넘어진 경위, 외상 흔적
• ✓CT 판독지 — 골절 · 외상성 출혈 표현
• ✓가입 담보 — 외상성 뇌출혈 특약, 상해 입원 · 수술 · 후유장해 담보

근거 · 원문

• 질병코드 S06 — 두개내손상
• 용어 — 두개내손상 · 외상성 뇌출혈
• 대법원 2000다25965 — 고혈압성 뇌교출혈은 외래의 사고 아님
• 금감원 분쟁조정 제98-35호 — 음주 뒤 두부외상 · 뇌출혈 사망, 재해사망 인정
• 교보 밸런스건강 약관 — 뇌출혈진단특약HR 외상성 두개내출혈 제외(PDF 120쪽) ↗

진단비 분쟁 · 암 · 뇌 · 심장 — 다른 질문

• 유사암과 소액암은 같은 말인가요?
• 유사암 질병코드는 무엇인가요?
• 갑상선암 림프절 전이면 일반암 진단비가 나오나요?
• 세침검사는 암, 수술 후 조직검사는 양성이면요?
• 암 진단확정일은 언제인가요?
• 암보험 90일 면책기간은 어떻게 계산하나요?
• 암 진단비 1년 · 2년 50% 감액은 무엇인가요?
• 경계성종양도 암 진단비가 나오나요?
• 유방암 0기(제자리암)도 암 진단비가 나오나요?
• 대장 점막내암은 일반암인가요, 제자리암인가요?
• 대장 선종(용종)을 떼면 암 진단비가 나오나요?
• 직장 유암종(신경내분비종양)은 일반암인가요?