판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

술 냄새 나는 상태로 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈 사망, 부정맥 · 혈압 병력이 있어도 재해사망

금융감독원 분쟁조정 제98-35호

한 줄 결론인용 — 재해사망보험금 지급 거부는 이유가 없다고 보아, 보험회사는 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라고 결정했다.

쟁점

사망진단서에 외인사 · 불의의 추락, 선행사인 두부외상으로 적혔는데, 보험회사가 가입 전 부정맥 · 혈압관리요망 판정과 구급일지 기재를 들어 체질적 요인에 의한 사망이라고 재해사망보험금을 거절할 수 있는가.

1주피보험자는 연금보험(제1보험기간 중 재해분류표의 재해를 직접 원인으로 사망하면 일반재해사망보험금)과 상해보험(보험기간 중 휴일에 교통재해 이외의 재해로 사망하면 휴일일반재해사망보험금)에 가입해 있었다.
21998. 7. 12. 03:30경 아파트 입구 계단 옆 장애인통로에 쓰러져 있는 것을 행인이 발견해 병원으로 옮겼으나 같은 날 11:45경 사망했다. 사망일은 휴일이었다. 발견 당시 하늘을 향해 쓰러져 있었고 몸에서 술 냄새가 났으며, 주변에 200cc 정도의 피가 있었다.
3사망진단서에는 사망의 종류가 외인사 · 불의의 추락, 직접사인 뇌간압박, 중간 선행사인 뇌출혈, 선행사인 두부외상으로 기재됐다. 의사소견서에는 내원 당시 혼수상태로 양측 비출혈과 경막하출혈 등으로 보아 외상에 의한 것으로 추정된다고 적혔다.
4보험회사는 피보험자가 가입 전 부정맥 및 혈압관리요망 판정을 받았고, 구급일지에 불의의 추락사라는 기재가 없으며, 외상을 입증할 객관적 자료가 없다며 고혈압 등 체질 내적 요인에 의한 사망이라고 재해사망보험금 지급을 거절했다.

1약관의 재해 개념이 다소 추상적이지만, 우발성은 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 않은 상태, 곧 피보험자의 의사에 기초하지 않았고 기대하지도 않은 것을 말한다. 원인의 우연과 결과의 우연을 구별하는 기준은 고도로 기술적이어서 구별을 강제할 필요가 없고, 구별하더라도 완화된 입장을 취할 필요가 있다고 했다.
2외래성은 재해 원인이 신체에 내재하지 않고 외부에 있는 것으로, 가시적이면 족하고 반드시 물리적일 필요는 없다. 재해분류표의 경미한 외인 제외는 일반인에게 거의 영향이 없는 단순한 유발인자를 기화로 질병에 의한 사망을 재해로 청구하는 것을 막기 위한 주의적 규정이라고 봤다(선례 98조정-29 참조).
3사망진단서 · 의사소견서의 기재와 발견 당시 정황에 달리 반증이 없어, 피보험자가 음주 후 우연한 외상으로 사망했음을 추인할 수 있다고 했다.
4외래 요인과 신체적 요인이 병존하더라도 복수의 주요한 원인이 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤다는 것이 인정되면 충분하고, 어느 것이 유력한 원인인지까지 인정할 필요는 없다고 판단했다.

인용 — 재해사망보험금 지급 거부는 이유가 없다고 보아, 보험회사는 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라고 결정했다.

사망진단서의 사망 종류 · 사인 기재와 발견 정황(출혈량 · 음주 · 쓰러진 자세)이 외상 추인 근거가 됐다. 구급일지에 추락 기재가 없다는 사정만으로 뒤집히지 않았다.
기저질환(부정맥 · 혈압)이 있어도 외상이 주요 원인의 하나로 인정되면 재해로 본다는 병존원인 판단이다. 기저질환이 주된 원인이고 외인이 경미한 경우와는 구별해 읽어야 한다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.