인공와우를 하면 후유장해 판정은 어떻게 하나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 약관에 청력의 「교정」 기준 문언이 없음

  → 제2009-14호는 자연 상태 청력으로 판정했습니다(당시 약관 기준)

• 약관이 이식형 장치를 낀 상태를 기준으로 한다고 따로 정함

  → 그 문언을 다시 따져야 합니다

• 이식 전 청력검사 결과가 있음

  → 자연 상태 청력을 보여주는 근거가 됩니다

• 평형기능 장해도 함께

  → 2-7 평형기능 장해(10%)는 점수제 · 1년 이상 치료 뒤 판정하는 별도 기준입니다

결정례의 이유

제2009-14호는 계단에서 넘어져 양측 귀가 전농이 됐다가 인공와우 이식 뒤 한쪽이 42dB로 회복된 사안입니다. 위원회는 이식 후 회복은 청력 자체가 치료된 것이 아니라 보조기구로 보완한 것이고, 당시 약관이 시력에는 교정시력 기준을 두면서 청력에는 교정 기준을 두지 않아 뜻이 여럿으로 읽히므로 작성자 불이익 원칙상 자연 상태로 판정한다고 봤습니다. 먼저 수술받았다고 보험금이 줄어드는 것도 비합리적이라고 했습니다.

현행 문언

현행 장해분류표도 눈은 「교정시력」을 기준으로 정하지만, 귀는 순음청력검사 결과를 dB로 표시해 판정한다고만 적습니다. 한편 질병 · 상해보험 표준약관 제2조는 상해의 대상인 신체에 「인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우」를 포함한다고 정하는데, 이 문장이 장해 판정의 청력 측정에까지 미치는지는 원문이 정하지 않습니다.

기준 숫자

자연 상태로 판정한다면 한 귀 평균순음역치 90dB 이상이 완전 상실(25%), 두 귀 모두면 80%, 한 귀 완전 상실 + 다른 귀 80dB 이상이면 45%입니다. 판정 시기는 사고일 또는 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 상태가 원칙입니다(제4조 ③). 이식 시점과 180일의 선후에 따라 어떤 검사 결과가 남아 있는지가 달라집니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓인공와우 이식 전 순음청력검사 · ABR 결과
• ✓수술기록과 수술일(사고일 · 진단일과의 간격)
• ✓내 약관의 귀 판정기준 문언 — 교정 · 보조기구 기준이 있는지
• ✓장해진단서에 자연 상태 청력과 이식 후 청력이 구분돼 있는지

근거 · 원문

• 금감원 분쟁조정 제2009-14호 — 인공와우 이식 후에도 자연 상태 청력으로 판정(당시 약관 기준)
• 장해분류표 2. 귀의 장해 — 순음청력검사 판정기준
• 장해분류표 2-1 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때(80%)
• 질병 · 상해보험 표준약관 제2조 용어의 정의(상해 — 이식된 인공장기 포함)

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