장루를 달면 후유장해 보험금이 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 영구적인 장루 · 인공항문

  → 12-4 「뚜렷한 장해」 30%

• 치료 과정의 일시적 장루(복원 예정)

  → 판정기준이 명시적으로 제외합니다

• 대장(결장~직장)을 전부 절제

  → 12-3 「심한 장해」 50% 항목이 따로 있고, 같은 부위의 두 장해는 높은 지급률 하나가 원칙입니다

• 방광 기능상실로 영구적인 요도루 · 방광루

  → 같은 30% 단계에 따로 열거돼 있습니다

• 대장암 등 질병이 원인

  → 질병후유장해 담보가 있어야 합니다

「영구적」이라는 말이 핵심

판정기준의 문장은 「대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)」입니다. 그래서 같은 장루라도 복원술을 앞두고 임시로 만든 것인지, 평생 유지할 것인지가 지급 여부를 가릅니다. 진료기록에 복원 예정 여부가 어떻게 적혀 있는지가 다툼의 재료가 됩니다.

언제 판정하나

이 부위에는 따로 정한 판정 시기가 없어 총칙과 약관 본문을 따릅니다. 지급률이 사고일 또는 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정합니다(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ③). 180일 무렵에 장루를 영구적으로 유지한다는 소견인지가 진단서에 드러나야 합니다.

대장 절제와 함께 있을 때

대장 전부를 잘라낸 경우는 심한 장해(50%)로 따로 열거돼 있습니다. 총칙은 동일한 신체부위에 두 가지 이상 장해가 생기면 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용하는 것을 원칙으로 하므로, 대장 전절제와 영구 장루가 함께 있으면 두 지급률을 더하는 구조가 아닙니다. 보험금은 보험가입금액 × 지급률이고, 하나의 질병 · 상해당 가입금액이 한도입니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓수술기록지 — 장루의 종류와 만든 목적
• ✓진료기록 — 장루 복원술 예정 여부
• ✓장해진단서 — 「향후 치료의 문제 및 호전도」 칸에 영구 유지 소견이 있는지
• ✓대장 절제 범위(전부인지 일부인지)
• ✓증권의 담보명 — 질병후유장해 · 상해후유장해

근거 · 원문

• 장해분류표 12-4 뚜렷한 장해(30%) — 영구적인 장루 · 인공항문
• 장해분류표 12-3 심한 장해(50%) — 대장(결장~직장) 전부 절제
• 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ③ 180일 기준
• 용어 — 흉복부장기 · 비뇨생식기 장해

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