허혈성심장질환 진단비를 받은 뒤 재발하면 또 받나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 이미 받은 담보가 비갱신형이라면

  → 첫 지급으로 그 담보의 책임이 끝난 것으로 봤습니다(제2017-18호)

• 갱신형이고 지급 뒤에도 갱신 · 보험료 납입이 이어졌다면

  → 갱신계약을 별개의 새 계약으로 보고 재지급을 인정한 결정이 있습니다

• 설계사가 "재보장"이라고 적힌 출력물을 줬다면

  → 제2017-18호는 그 출력물을 계약 내용으로 인정하지 않았습니다

• 아직 받지 않은 다른 심장 담보가 있다면

  → 예컨대 협심증으로 허혈성을 받은 뒤 급성심근경색이면 급성심근경색 담보는 따로 판단됩니다

결정의 사실관계

2005년 가입한 계약에 허혈성심질환진단비가 비갱신형(80세)과 갱신형(5년) 두 건 있었고, 2011년 불안정 협심증으로 두 담보를 모두 받았습니다. 회사는 2015년 갱신형 담보를 포함해 계약이 자동 갱신됐다고 안내하고 인상된 보험료를 계속 받았습니다. 2017년 재진단으로 다시 시술을 받아 청구하자 회사는 보상책임이 소멸했다며 거절했습니다.

위원회의 이유

갱신계약은 별개의 새 계약이고 보험기간이 5년이어서 2017년 진단은 갱신된 보험기간 중 "최초"의 진단이며, 특약은 보상책임의 소멸만 정했을 뿐 갱신을 금지하지 않았다고 봤습니다. 회사가 지급책임 소멸을 알고도 5년 넘게 보험료를 받아 갱신 신뢰를 줬고, 두 진단 사이에 치료 · 수술이 전혀 없어 단일 보험사고로 보기 어렵다는 점도 들었습니다. 비갱신형 부분은 2011년 지급으로 끝났다고 봤습니다(당시 약관 기준).

내 계약에서 볼 것

이미 받은 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 증권에서 그 담보가 소멸 처리됐는지, 그 뒤에도 해당 담보 보험료가 빠져나갔는지가 확인할 재료입니다. 앞선 진단과 이번 진단 사이의 치료 · 검사 기록도 함께 정리합니다. 묶음 특약은 항목마다 최초 1회인 구조가 확인되므로, 아직 받지 않은 항목이 있는지도 지급사유 조항으로 봅니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓보험증권 — 이미 받은 담보의 갱신형 · 비갱신형 여부, 소멸 처리 여부
• ✓지급 뒤 보험료 납입 내역 — 해당 담보 보험료가 계속 나갔는지
• ✓앞선 진단과 이번 진단 사이의 치료 · 검사 기록
• ✓갱신 안내문 · 계약 안내 자료

근거 · 원문

• 금감원 분쟁조정 제2017-18호 — 갱신형 허혈성심질환 진단비 재지급
• 용어 — 최초 1회 지급
• 용어 — 재가입 · 갱신

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