협심증으로 스텐트를 넣으면 어떤 진단비가 나오나요?

답

진단비는 시술 여부가 아니라 진단명 · 코드로 정해집니다. 협심증(I20)은 확인한 약관 구조에서 급성심근경색 진단비(I21~I23) 밖이고 허혈성심장질환 진단비(I20~I25)에서 판단됩니다. 금감원 제2017-18호의 피보험자도 불안정 협심증으로 관상동맥 성형술 · 스텐트 삽입술을 받고 허혈성심질환 진단비를 받았습니다. 스텐트 수술비는 진단비와 별개로 수술 정의 · 분류표로 따집니다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

경우에 따라 달라지는 것

허혈성심장질환 담보가 없고 급성심근경색 담보만 있다면
→ 협심증 진단은 코드 범위 밖이 될 수 있습니다
시술 과정에서 급성심근경색으로 진단됐다면
→ I21 진단서와 심전도 · 심장효소 결과로 급성심근경색 담보에서 판단됩니다
진단 목적의 관상동맥조영술만 받았다면
→ 금감원은 조영술을 검사로 보아 수술 정의에 해당하지 않는다고 정리했습니다(수술비 기준)
관상동맥우회수술비 특약이라면
→ 확인한 한 약관은 개흉술 없는 관상동맥성형술 · 스텐트 등을 보장에서 뺀다고 적었습니다

시술은 같아도 진단이 담보를 정한다

협심증으로 스텐트를 넣든, 급성심근경색으로 넣든 시술은 비슷해 보이지만 진단비는 진단서 코드로 갈립니다. 협심증은 종류와 상관없이 I20 아래(I20.0 불안정협심증 · I20.1 · I20.8 · I20.9)로 적히고, 확인한 네 회사 약관에서 급성심근경색 별표는 I21~I23, 허혈성 별표는 I20~I25였습니다. 시술 기록지의 진단명과 진단서 코드가 다르면 그 이유가 적힌 주치의 소견을 함께 냅니다.

수술비는 다른 기준

금감원은 2024년 12월 수술보험금 분쟁사례 안내에서 관상동맥 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로 약관상 수술 정의에 해당하지 않고, 조영술 중 관상동맥우회로이식술 등 절제 조작이 함께 이뤄지면 그 수술은 보장받을 수 있다고 정리했습니다. 스텐트 삽입이 수술비 대상인지는 가입 약관이 정의형인지 수술분류표형인지에 따라 달라, 수술 정의 조항과 시술 기록지를 함께 봅니다.

건강보험 산정특례

보건복지부 산정특례 고시 별첨2 수술에는 경피적 관상동맥확장술 · 경피적 관상동맥스텐트삽입술이 있어, 이 시술을 받으면 V192로 최대 30일 본인부담이 요양급여비용총액의 100분의 5가 됩니다. 진단 목적의 관상동맥조영술은 이 목록에 없습니다. 산정특례는 진단비의 지급 요건이 아니므로 진단비는 별표 코드와 진단확정 조항으로 따로 판단합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

진단서 — 병명 · 코드(I20.x인지 I21.x인지) · 진단일
시술 기록지 — 조영술만인지, 성형술 · 스텐트까지인지
심전도 · 심장효소 · 관상동맥조영 결과지
보험증권 — 허혈성심장질환 담보가 있는지
수술비 청구면 가입 약관의 수술 정의 조항 · 분류표

근거 · 원문

이어서 많이 묻는 질문

자세히 읽기

이 주제를 한 번에 정리한 글협심증 · 부정맥 · 심부전 진단비청구 기준 · 서류 · 부지급 사례 · 시술 뒤 받을 담보 이 주제를 한 번에 정리한 글급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비I20~I25 담보 차이, 진단 요건, 협심증, 돌연사 부검, 스텐트 수술비, 청구 서류

진단비 분쟁 · 암 · 뇌 · 심장 — 다른 질문

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.