수술의 정의 (수술비 담보)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

정의형인가 열거형인가가 첫 갈림길이다. 정의형 약관은 ‘절단 · 절제 등의 조작’의 실질(병변에 가한 물리적 조작)을 보고, 열거형 수술분류표는 표에 적힌 항목 문언과 시술 방법의 일치를 본다. 같은 경막외 신경성형술이 정의형(제2021-15호)에서는 수술로 인정됐고 열거형(제2012-3호)에서는 관혈 감압술이 아니라 카테터 수술 항목으로 종류가 정해졌다. 천자 · 흡인 제외 문언의 범위. 제2005-57호는 정의에 천자 제외가 있으면 중심정맥천자는 수술이 아니라고 봤고, 제2011-26호는 정의 조항이 없는 옛 암보험에서는 같은 시술도 암수술로 봤다. 제2021-15호는 천자 제외의 취지가 단순 약물주입 같은 화학적 치료를 빼는 것이지 물리적 조작이 함께 있는 시술까지 빼는 것이 아니라고 했고, 제2021-22호는 접착제로 정맥을 폐색하는 베나실을 경화요법(천자)과 구별해 수술로 봤다. 절단 · 절제가 없는 조작. 제2011-55호는 ‘등’이 예시라는 이유로 비관혈적 정복술을 수술로 봤고, 창상봉합술 결정은 변연절제가 포함되면 절제 조작이 있어 수술이지만 단순 봉합은 아니라고 갈랐다. 2012다50087은 정의가 없는 약관에서 레이저 광응고술을 넓은 의미의 수술로 봤다. 명칭이 아니라 수술기록지의 조작 내용이 재료다.

수술의 정의 (수술비 담보) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 수술비 담보의 약관 조문이 정의형(절단 · 절제 등 조작 + 제외 항목)인지 열거형(수술분류표 · 1~5종)인지 먼저 확인한다. 둘 다 있는 상품도 있다. 2. 수술기록지에서 마취 방법 · 사용 기구 · 조작 내용(절개 · 절제 · 박리 · 삽입)을 확인한다. 진단서의 시술명만으로는 정의 충족 여부가 갈리지 않는다. 3. 진료비 세부산정내역의 수술료 항목과 심평원 청구코드를 확보한다. 열거형이면 분류표의 항목명 · 종수와 대조한다. 4. 신의료기술 조항이 약관에 있는지 본다. 있으면 전통적 절단 · 절제가 아닌 최신 기법도 수술로 읽히는 근거가 된다. 5. 같은 부위 · 같은 날의 다른 수술, 예정된 2차 수술(고정물 제거)이 있으면 횟수 · 직접 목적 조항을 함께 읽는다. 6. 실손과 수술비는 쟁점이 다르다. 실손에서는 수술 여부보다 입원 필요성 · 통원 한도가 문제된다.

용어 사전 진단비 · 질병

수술의 정의 (수술비 담보)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

수술비 · 절단 절제 · 천자 · 수술분류표 · 시술과 수술 · 수술 정의 약관 · 수술의 정의 뜻 · 수술비 기준 · 관혈수술 · 비관혈수술 · 관혈 비관혈

수술비 담보의 수술은 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것. 흡인 · 천자 · 신경차단 같은 것은 제외되며, 열거형 수술분류표 특약은 표에 있어야 한다.

수술비 담보는 약관이 수술을 정의한다. 일반적 문구는 의사가 치료를 직접 목적으로 기구를 써서 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이고, 흡인 · 천자 · 신경차단 등은 제외한다. 열거형 수술분류표 특약은 표에 적힌 수술만 대상이다. 금감원은 관상동맥조영술 · 체외충격파 · 단순 봉합 등은 수술이 아니고, 체외충격파쇄석술 · 변연절제 포함 창상봉합 등은 수술이라고 정리해 안내했다.

금감원 분쟁조정은 경막외강 유착박리술(신경성형술)이 천자 제외의 취지(단순 주사 같은 화학적 치료 제외)에 해당하지 않아 수술이라고 봤고, 변연절제를 포함한 창상봉합술도 절제 조작이 있어 수술이라고 봤다. 판단축은 물리적 조작이 있었는가다.

같은 시술이라도 담보에 따라 쟁점이 다르다. 수술비에서는 수술 정의 충족 여부, 실손에서는 입원 필요성과 통원 한도가 문제된다. 수술 기록지 · 시술 코드 · 시술 방법 기재가 판단 재료다.

약관 · 법령에서

개별 상품 상해수술비 특별약관 제1조(수술의 정의 및 장소) — 금감원 분쟁조정 결정(창상봉합술, 2021-06-14 게시) 결정문에 인용된 2019년 약관 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

수술: 의사가 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우 의사의 관리 아래 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것) · 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것. 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법을 포함하되 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외.

개별 상품 수술보장특약 제10조(수술의 정의와 장소) · 별표 수술분류표 — 금감원 분쟁조정 제2011-33호 결정문에 인용된 2004년 약관 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

수술: 기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 · 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK 제외). 별표 수술분류표는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 2종 수술로 분류하며 시술개시일부터 60일간 1회 급여를 한도로 함.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험) 제3조(보험금의 지급사유) 3. — 2025-06-30 개정 (표준약관에는 수술의 정의가 없다)

3. 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때: 입원보험금, 간병보험금 등

실무에서 다퉈지는 지점

1정의형인가 열거형인가가 첫 갈림길이다. 정의형 약관은 ‘절단 · 절제 등의 조작’의 실질(병변에 가한 물리적 조작)을 보고, 열거형 수술분류표는 표에 적힌 항목 문언과 시술 방법의 일치를 본다. 같은 경막외 신경성형술이 정의형(제2021-15호)에서는 수술로 인정됐고 열거형(제2012-3호)에서는 관혈 감압술이 아니라 카테터 수술 항목으로 종류가 정해졌다.
2천자 · 흡인 제외 문언의 범위. 제2005-57호는 정의에 천자 제외가 있으면 중심정맥천자는 수술이 아니라고 봤고, 제2011-26호는 정의 조항이 없는 옛 암보험에서는 같은 시술도 암수술로 봤다. 제2021-15호는 천자 제외의 취지가 단순 약물주입 같은 화학적 치료를 빼는 것이지 물리적 조작이 함께 있는 시술까지 빼는 것이 아니라고 했고, 제2021-22호는 접착제로 정맥을 폐색하는 베나실을 경화요법(천자)과 구별해 수술로 봤다.
3절단 · 절제가 없는 조작. 제2011-55호는 ‘등’이 예시라는 이유로 비관혈적 정복술을 수술로 봤고, 창상봉합술 결정은 변연절제가 포함되면 절제 조작이 있어 수술이지만 단순 봉합은 아니라고 갈랐다. 2012다50087은 정의가 없는 약관에서 레이저 광응고술을 넓은 의미의 수술로 봤다. 명칭이 아니라 수술기록지의 조작 내용이 재료다.
4명칭 대조 문제. 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)과 기전 · 목적이 달라 다른 항목이라고 봤다. 금감원 2024-12-16 안내도 관상동맥조영술 · 체외충격파 · 단순 봉합은 수술이 아니라고 정리했다. 열거형에서는 심평원 코드와 표의 항목명을 나란히 놓고 본다.
5횟수와 직접 목적. 제2010-49호는 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술을 동시 2종류 이상 수술로 보아 1회만 지급했고, 제2016-5호는 최초 수술이 예정한 내고정물 제거술을 같은 질병의 직접 치료 목적 수술로 봤다. 제2010-19호는 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 암 합병증 수술을 암수술로 봤다. 수술 정의를 채운 뒤에도 횟수 · 목적 조항이 따로 걸린다.

확인할 것

가입한 수술비 담보의 약관 조문이 정의형(절단 · 절제 등 조작 + 제외 항목)인지 열거형(수술분류표 · 1~5종)인지 먼저 확인한다. 둘 다 있는 상품도 있다.
수술기록지에서 마취 방법 · 사용 기구 · 조작 내용(절개 · 절제 · 박리 · 삽입)을 확인한다. 진단서의 시술명만으로는 정의 충족 여부가 갈리지 않는다.
진료비 세부산정내역의 수술료 항목과 심평원 청구코드를 확보한다. 열거형이면 분류표의 항목명 · 종수와 대조한다.
신의료기술 조항이 약관에 있는지 본다. 있으면 전통적 절단 · 절제가 아닌 최신 기법도 수술로 읽히는 근거가 된다.
같은 부위 · 같은 날의 다른 수술, 예정된 2차 수술(고정물 제거)이 있으면 횟수 · 직접 목적 조항을 함께 읽는다.
실손과 수술비는 쟁점이 다르다. 실손에서는 수술 여부보다 입원 필요성 · 통원 한도가 문제된다.

‘수술비’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 수술의 정의 (수술비 담보)이란 무엇인가요?: 수술비 담보의 수술은 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것. 흡인 · 천자 · 신경차단 같은 것은 제외되며, 열거형 수술분류표 특약은 표에 있어야 한다.
Q. 수술의 정의 (수술비 담보)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 정의형인가 열거형인가가 첫 갈림길이다. 정의형 약관은 ‘절단 · 절제 등의 조작’의 실질(병변에 가한 물리적 조작)을 보고, 열거형 수술분류표는 표에 적힌 항목 문언과 시술 방법의 일치를 본다. 같은 경막외 신경성형술이 정의형(제2021-15호)에서는 수술로 인정됐고 열거형(제2012-3호)에서는 관혈 감압술이 아니라 카테터 수술 항목으로 종류가 정해졌다. 천자 · 흡인 제외 문언의 범위. 제2005-57호는 정의에 천자 제외가 있으면 중심정맥천자는 수술이 아니라고 봤고, 제2011-26호는 정의 조항이 없는 옛 암보험에서는 같은 시술도 암수술로 봤다. 제2021-15호는 천자 제외의 취지가 단순 약물주입 같은 화학적 치료를 빼는 것이지 물리적 조작이 함께 있는 시술까지 빼는 것이 아니라고 했고, 제2021-22호는 접착제로 정맥을 폐색하는 베나실을 경화요법(천자)과 구별해 수술로 봤다. 절단 · 절제가 없는 조작. 제2011-55호는 ‘등’이 예시라는 이유로 비관혈적 정복술을 수술로 봤고, 창상봉합술 결정은 변연절제가 포함되면 절제 조작이 있어 수술이지만 단순 봉합은 아니라고 갈랐다. 2012다50087은 정의가 없는 약관에서 레이저 광응고술을 넓은 의미의 수술로 봤다. 명칭이 아니라 수술기록지의 조작 내용이 재료다.
Q. 수술의 정의 (수술비 담보) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 수술비 담보의 약관 조문이 정의형(절단 · 절제 등 조작 + 제외 항목)인지 열거형(수술분류표 · 1~5종)인지 먼저 확인한다. 둘 다 있는 상품도 있다. 2. 수술기록지에서 마취 방법 · 사용 기구 · 조작 내용(절개 · 절제 · 박리 · 삽입)을 확인한다. 진단서의 시술명만으로는 정의 충족 여부가 갈리지 않는다. 3. 진료비 세부산정내역의 수술료 항목과 심평원 청구코드를 확보한다. 열거형이면 분류표의 항목명 · 종수와 대조한다. 4. 신의료기술 조항이 약관에 있는지 본다. 있으면 전통적 절단 · 절제가 아닌 최신 기법도 수술로 읽히는 근거가 된다. 5. 같은 부위 · 같은 날의 다른 수술, 예정된 2차 수술(고정물 제거)이 있으면 횟수 · 직접 목적 조항을 함께 읽는다. 6. 실손과 수술비는 쟁점이 다르다. 실손에서는 수술 여부보다 입원 필요성 · 통원 한도가 문제된다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.