실손보험 민원사례 10건 — 비밸브 재건술 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀, 목발 · 보조기, 검진 · 백신 · 진단서 비용, 자기부담금 미달은 모두 보상 어려움

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)2024. 01. 05

한 줄 결론10건 모두 보상이 어렵다고 안내(가입자 쪽 불인정). 다만 질병치료 목적이 의무기록으로 확인되거나, 건강보험심사평가원 진료비 확인 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 바뀌면 그 결과로 다시 청구할 수 있다고 덧붙였다.

실무 포인트질병치료 목적이라는 점은 가입자가 의무기록으로 증명해야 한다는 것이 금감원 안내다. 반대로 안검하수 · 안검내반 치료 목적 쌍꺼풀 수술, 검진 이상소견에 따른 추가 의료비(용종 제거 등), 치료목적 예방주사(파상풍 혈청주사 등), 신체에 이식돼 기능을 대신하는 인공장기는 보장 대상이라고 함께 밝혔다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

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쟁점

실손보험 가입자가 보장 대상으로 오인하기 쉬운 항목 — 외모개선 목적이 섞일 수 있는 수술, 보조기 구입비, 질병치료와 직접 관련 없는 비용, 자기부담금 — 으로 청구했다가 거절된 민원을 금감원은 어떻게 안내했나.

사실관계

1비염이 심한 가입자가 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을, 종아리에 돌출된 핏줄로 고민하던 가입자가 하지정맥류 수술을, 수능시험을 마친 가입자가 미뤄 왔던 쌍꺼풀 수술을 받고 실손보험금을 청구했다가 거절됐다.
2등산 중 무릎을 다쳐 입원 · 수술을 받고 퇴원하면서 일상생활용 목발을 산 가입자, 수면무호흡증으로 의사 권유에 따라 하악전방유도장치(구강내 장치)를 산 가입자, 축구 중 아킬레스건을 다쳐 의료기기판매업체에서 팽창성부목을 산 가입자가 구입비를 청구했다가 거절됐다.
3비자 발급을 위해 건강검진센터에서 검진을 받은 가입자, TV 광고를 보고 동네 병원에서 대상포진 백신을 맞은 가입자, 보험사 요청으로 돈을 내고 진단서를 발급받아 낸 가입자가 그 비용을 청구했으나 지급되지 않았다.
4수개월 동안 감기 등으로 치료받으며 처방전 · 약제비 영수증을 모아 두었다가 한꺼번에 청구한 가입자도 거절됐다.

위원회의 판단

1비밸브 재건술은 비밸브 협착에 의한 코막힘을 해결하려 비밸브를 넓히는 수술로, 보건복지부장관이 승인한 신의료기술이라 승인된 목적 · 환자에게만 써야 한다(보건복지부고시 제2014-160호 — 사용목적: 코막힘 치료, 사용대상: 내 · 외 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자). 보험금이 나오려면 3D-CT 검사 등으로 협착이 확인돼야 하는데 의무기록이 제출되지 않았다.
2하지정맥류는 판막 기능 장애로 혈액이 역류해 정맥이 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환으로, 통상 초음파 검사에서 0.5초 이상 역류가 확인되면 진단된다(하지정맥류 임상진료지침서). 제출된 초음파 기록에서 역류가 확인되지 않아 외모개선 목적 수술로 보일 수 있다고 했다. 외모개선 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아니고, 비급여로 청구된 쌍꺼풀 수술비는 외모개선 목적으로 본다.
3목발 · 보조기 등의 구입비는 약관의 보상하지 않는 손해(의치 · 의수족 · 의안 · 안경 · 콘택트렌즈 · 보청기 · 목발 · 팔걸이 · 보조기 등의 구입 및 대체 비용)이고, 의사 권유로 병원이나 의료기기판매업체에서 샀어도 같다.
4예방목적 건강검진 · 백신 접종 · 증명서 발급 비용은 약관상 보상하지 않는 손해다. 처방조제비는 청구액이 자기부담금(공제금액)에 못 미치면 지급할 보험금이 없다(보도자료 예시: 청구 5,000원 < 공제 8,000원).

결론

10건 모두 보상이 어렵다고 안내(가입자 쪽 불인정). 다만 질병치료 목적이 의무기록으로 확인되거나, 건강보험심사평가원 진료비 확인 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 바뀌면 그 결과로 다시 청구할 수 있다고 덧붙였다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

비밸브 재건술 · 하지정맥류처럼 치료와 미용이 섞일 수 있는 수술은 진단의 기초가 된 검사기록(CT · 초음파)이 보험금의 관건이다. 수술 전에 병원에 의무기록 발급을 요청해 두라는 것이 금감원 안내다.
자기부담금은 가입 시기 · 담보마다 다르다 — 보도자료 예시표: 표준화 전(~2009. 9.) 통원 외래 5천원/1만원, 표준화 후(2009. 10.~) 외래 Max(20%, 1만원/2만원) · 처방조제비 Max(20%, 8천원), 4세대(2021. 7.~) 입원 20%(기본) · 30%(특약). 표준화 실손은 외래 1회 · 처방전 1건마다, 4세대는 통원 1회(외래와 처방조제 합산)마다 차감된다.
하악전방유도장치(제2016-16호) · 발목 고정용 에어워커(제2016-6호)를 보조기로 본 분쟁조정 결정도 같은 방향이다.
민원 안내 사례의 요지다 — 같은 수술이라도 가입 시기의 약관 · 의무기록에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

실손의료보험 약관의 보상하지 않는 사항(외모개선 목적 수술, 보조기 등 구입 · 대체 비용, 예방목적 검진 · 예방접종 · 증명서 발급 비용)
보건복지부고시 제2014-160호(비밸브 재건술 — 신의료기술 사용목적 · 대상)
국민건강보험법 제41조 제4항 · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 및 별표2(필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술은 비급여)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

실손 치료 목적 · 비급여 분쟁 →

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)