판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

지갑 분실 의심으로 추궁받은 뒤 졸중풍 · 장해 3급 — 정신적 충격이 "우발적인 외래의 사고"라는 입증이 없어 재해장해 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2000-48호2000. 08. 23

한 줄 결론기각 — 심한 정신적 충격의 입증이 없고 졸중풍은 질병으로 발병한다는 의학적 견해에 비추어 재해장해보험금 청구는 이유 없다.

실무 포인트스트레스 · 정신적 충격을 "외래의 사고"로 주장할 때 입증책임은 청구인에게 있고, 당사자 진술만으로는 부족했다. 보험회사는 일반질병장해 3급을 인정해 보험료 납입면제는 했다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

경찰서 청소부로 일하던 피보험자가 지갑 분실 사건으로 도둑으로 의심받아 추궁을 받았다며, 그 직후 발병한 졸중풍(뇌경색)과 후유장해 3급을 재해장해로 볼 수 있는가.

사실관계

1신청인은 1982. 4. 28.부터 1996. 11. 12.까지 자신을 피보험자로 여러 건의 보험에 가입했다.
21996. 11. 19. 경찰서 청소부로 일하던 중 형사과장의 지갑 분실 사건과 관련해 의심을 받았다. 같은 달 26일 졸중풍 진단을 받고 1996. 11. 28.부터 1997. 1. 16.까지 입원했다.
31997. 7. 8. 중추성 뇌병변으로 인한 후유장해 3급 진단을 받고 같은 달 10일 재해장해보험금을 청구했다. 보험회사는 일반질병장해 3급을 인정해 보험료 납입을 면제했지만 재해장해보험금 지급대상은 아니라고 통보했다.
4신청인은 도둑으로 의심받아 일주일가량 협박 · 폭언으로 추궁당해 고열 · 두통 끝에 졸중풍이 왔고 그 전에는 건강했다고 주장했다. 보험회사는 추궁 사실에 객관적 입증이 없고, 그 정도 긴장은 일상에서 흔히 겪는 것이며 뇌경색은 고혈압 · 당뇨 · 고지혈증 등 질병으로 생긴다고 맞섰다. 형사과장은 협박 · 폭언을 한 사실이 없다고 했다.

위원회의 판단

1약관 재해분류표는 재해를 "우발적인 외래의 사고"로 정하되, 질병 또는 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 증상이 악화된 경우 그 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않는다고 규정한다.
2과도한 정신적 충격 · 스트레스로 졸중풍 등이 생겨 장해를 입은 경우 그것이 약관상 우발적인 외래의 사고라는 점은 주장하는 사람이 입증해야 하는데 신청인은 입증하지 못했다. 사례집 각주는 보험수익자 등의 진술만으로는 재해 입증이 충분하지 않다고 본 하급심 판결을 든다.
3재해장해가 되려면 추궁과 후유장해 사이에 직접적인 인과관계가 있어야 하는데, 추궁이 있었는지가 불분명하고, 있었더라도 일상생활에서 흔히 겪는 수준을 넘어 후유장해를 일으킬 정도였는지 판단하기 어렵다고 했다.
4뇌경색(졸중풍)은 외래의 사고가 아니라 고혈압 등 질병으로 발병한다는 것이 의학적 견해이고(사례집 각주: 뇌출혈과 달리 스트레스로 발병하지 않는다), 발병 전 관련 치료 기록이 없다는 것만으로 사실관계가 불분명한 추궁 때문에 생겼다고 단언할 수 없다고 했다.

결론

기각 — 심한 정신적 충격의 입증이 없고 졸중풍은 질병으로 발병한다는 의학적 견해에 비추어 재해장해보험금 청구는 이유 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

스트레스 · 정신적 충격을 재해(외래의 사고)로 주장하는 청구는 입증책임이 청구인에게 있고, 사건의 존재 · 정도를 보여 줄 객관적 자료가 없으면 받아들여지기 어려웠다.
재해장해가 안 되더라도 질병장해로 납입면제 같은 다른 급부는 인정된 사례다 — 장해의 원인 구분에 따라 받을 수 있는 급부가 달라진다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 보험약관 재해분류표(재해의 정의 — 경미한 외부요인 제외)
서울지방법원 서부지원 98가합9809 판결(사례집 각주 — 수익자 진술만으로는 재해 입증 부족)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2000-48호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.