병원 치료를 모집인에게 말로만 알린 어린이 건강보험은 고지의무 위반, 뇌성마비 진단 뒤 든 두 번째 보험은 이미 1급 장해라 무효

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2000-7호2000. 09. 01

한 줄 결론기각 — 주문은 "신청인의 청구를 기각한다"이다. 건강보험1은 계약자의 고지의무 위반이 인정되고, 건강보험2는 가입 전에 이미 보험사고(1급 장해상태)가 생겨 상법 제644조로 무효라고 봤다.

실무 포인트보험사고(1급 장해 상태)가 가입 전에 이미 생겼는지는 진단명보다 그 시점의 기능 상태 기록과 의료자문으로 판단됐다. 같은 뇌성마비라도 의증 단계면 결론이 달랐던 결정례(제2001-42호)와 함께 읽는다. 당시 약관 기준.

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쟁점

미숙아 · 간질 등으로 입원 · 통원한 영아를 피보험자로 어머니가 든 건강보험1, 뇌성마비 진단 뒤 아버지가 든 건강보험2에서 1급 장해 진단 뒤 보험금을 청구하자 보험회사가 두 계약을 고지의무 위반으로 해지했다. 모집인에게 구두로 알린 것이 고지가 되는가, 건강보험2는 가입 당시 이미 보험사고가 생긴 계약인가.

사실관계

1피보험자(1996년생)는 1996. 12. 5.부터 1997. 1. 28.까지 미숙아 · 기관지폐이형성증으로 병원에 입원했고, 1997. 8. 25.부터 1998. 2. 5.까지 간질 · 뇌백질연화증으로 같은 병원에서 투약 · 통원 · 입원치료를 받았다.
21997. 9. 22. 어머니가 계약자로 건강보험1(월 47,500원)에 가입했다. 피보험자는 1998. 2. 4.~2. 23. 근간대성 경련 · 급성장염 · 저산소성 허혈성 뇌증으로 다른 병원에 입원했고, 보험회사는 1998. 3. 5. 그 입원급여금 510,000원을 지급했다.
3피보험자는 1998. 2. 4.부터 7. 1.까지 뇌성마비 · 운동발달장애 · 경기로 통원 · 입원했고, 1998. 5. 17. 뇌성마비 진단을 받았다. 1998. 6. 8. 아버지(신청인)가 계약자로 건강보험2(월 30,260원)에 가입했다. 두 계약 모두 1급 장해 시 장해보험금(새싹자립연금 매년 1천만원씩 20회, 새싹자립자금 1천만원)을 보장했다.
41999. 6. 17. 1급 장해 진단을 받아 7. 5. 장해보험금을 청구하자, 보험회사는 7. 31. 두 계약을 고지의무 위반으로 해지했다. 신청인은 건강보험1은 모집인에게 구두로, 건강보험2는 청약서에 조산 입원 · 경련 · 급성장염을 알렸다며 해지 취소와 보험금 지급을 구했다.

위원회의 판단

1건강보험1: 어머니는 모집인에게 아이 상태를 빠짐없이 말했다고 했고, 모집인은 병원 치료 여부를 묻자 다닌 적도 아픈 곳도 없고 발육이 조금 늦을 뿐이라고 답했다고 진술했다. 위원회는 진술이 상반되고 객관적 증거가 없어 사실을 판단하기 어렵다고 했다.
2그러나 모집인은 특정 보험회사를 위해 계약 체결을 중개 · 권유하는 사람으로 중개 권한만 있고, 회사를 대리해 계약을 체결할 권한이나 고지수령권은 없다(부산지방법원 1998. 8. 27. 선고 97가합17615 판결 같은 취지). 그러므로 모집인에게 기왕증을 모두 말로 알렸더라도 고지의무를 이행한 것으로 보기 어렵다고 했다.
3건강보험2: 약관은 장해등급분류표 제1급이 되면 새싹자립연금 · 자립자금을 지급하고, 제1급 제3항은 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 간호를 받아야 할 때"다. 이 계약의 보험사고는 1급 장해상태이고, 상법 제644조는 계약 당시 보험사고가 이미 생겼으면 당사자 쌍방과 피보험자가 몰랐던 때가 아닌 한 계약을 무효로 한다.
4뇌성마비 진단 당시 피보험자는 족관절 · 고관절 내전근 경직이 있고 혼자 앉기와 배밀이가 불가능했다는 진료확인서가 있고, 위원회 전문위원도 그 시점에 이미 제1급 제3항에 해당한다고 봤다. 아버지인 신청인은 뇌성마비 상태나 진단 사실을 알고 있었다고 보아 건강보험2는 무효라고 판단했다.

결론

기각 — 주문은 "신청인의 청구를 기각한다"이다. 건강보험1은 계약자의 고지의무 위반이 인정되고, 건강보험2는 가입 전에 이미 보험사고(1급 장해상태)가 생겨 상법 제644조로 무효라고 봤다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

모집인에게 말로 알린 것은 회사에 알린 것으로 보지 않았다. 대법원도 보험모집인에게 고지 · 통지 수령권이 없다고 본다(2006다19672). 병력은 청약서 질문란에 적어야 고지로 남는다.
가입 전 보험사고가 생겼는지는 진단명이 아니라 그 시점의 기능 상태로 판단됐다. 진단 당시 기록(앉기 · 배밀이 불가 등)과 전문위원 의료자문이 근거였다.
같은 뇌성마비라도 가입 당일 "의증" 진단뿐이었던 사안에서는 가입 전 1급 장해로 볼 수 없다고 본 결정례가 있다(제2001-42호). 진단의 확정 정도와 기능 기록에 따라 결론이 갈린다.
당시 약관 · 법령 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험약관 제14조(가입자의 고지의무) 제1항 · 제2항
해당 보험약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호 · 제5호, 장해등급분류표 제1급 제3항
상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
부산지방법원 1998. 8. 27. 선고 97가합17615 판결(모집인의 고지수령권)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2000-7호

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