발달장애 투약 · 뇌파검사를 알리지 않은 어린이보험 — 해지는 3년 제척기간이 지나 부적법, 그러나 2년 넘겨 늦게 낸 1급 장해 청구는 시효 · 신의칙으로 불인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-32호2003. 08. 19

한 줄 결론해지 부적법 · 보험금 불인정 — 결정문에 주문 부분은 없고, 결론 문단은 계약을 무효로 할 수 없고 제척기간이 지난 해지는 적법하지 않아 계약을 원상회복해야 하지만, 1급 장해 보험금청구권은 소멸시효 완성과 신의칙 위반으로 인정될 수 없다고 했다.

실무 포인트고지의무 해지의 제척기간과 보험금청구권의 소멸시효가 한 사건에서 반대 방향으로 작동했다. 당시 시효는 2년이었고 지금 상법 제662조는 3년이다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

가입 전 발달장애로 40일간 투약하고 뇌파검사에서 이상 소견을 받은 사실을 알리지 않은 어린이보험에서, 책임개시 2년 안에 1급 장애 진단이 나왔는데 보험금 청구는 그로부터 2년 뒤에 한 경우 — 보험회사의 해지가 적법한가, 가입 전 보험사고 발생으로 무효인가, 1급 장해 보험금을 받을 수 있는가.

사실관계

1피보험자(신청인의 아이)는 1997. 9. 22. 태어나 발달장애로 1999. 5. 25.과 7. 2. 병원에 통원했고, 1999. 8. 12. 발달장애 · 정신지체 · 경련성 질환으로 의원에 통원했다. 2000. 2. 18. 그 의원의 뇌파검사에서 간질성 이상 파형인 극파 소견이 나왔고, 2000. 2. 16.부터 3. 16.까지 4회 통원하며 40일분 약을 처방받았다. 2. 22.에는 다른 병원 소아과에도 발달장애로 통원했다.
2신청인은 2000. 3. 27. 자신을 계약자, 아이를 피보험자로 어린이보험(월 25,000원, 보험계약금액 1천만원 — 1급 장해 시 재활치료자금 매년 1,000만원씩 20년, 1~3급 장해 시 보험료 납입면제)에 가입하면서 청약서의 "현재 진료 중이거나 불편한 증상" · "최근 5년 이내 뇌 · 신경 · 정신 등의 병으로 7일 이상 치료 · 정밀검사" 질문에 "아니오"라고 답했다.
3가입 뒤 2000. 3. 29.부터 2001. 5. 21.까지 28회 통원하며 392일분 투약을 받았고, 2001. 2. 28. 심리검사에서 중등도 지체 진단을 받았다. 2001. 3. 13. 장애인복지법상 뇌발달장애 1급 장애진단서를 받아 장애인등록을 했다.
4신청인은 2003. 4. 3. 1급 장해 보험금을 청구했고, 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 2003. 5. 7. 계약해지를 통보했다. 보험회사는 가입 전 이미 보험사고가 생겼으므로 상법 제644조로 무효라고도 했다. 신청인은 의사들이 병명을 말해 준 적이 없고 약도 영양제라고 했다고 맞섰다.

위원회의 판단

1고지의무 위반: 피보험자는 계약 37일 전 뇌파검사에서 극파 소견을 받고 그날부터 계약일까지 40일간 발달장애 약을 계속 먹었고, 소아과 기록에도 혼자 식사를 못 하고 벽에 머리를 찧는 등의 증상이 적혀 있었다. 신청인은 이를 알고 있었다고 추정되고, 몰랐더라도 생후 30개월 아이의 어머니로서 조금만 주의했으면 알 수 있었으므로 중대한 과실이 있다고 봤다.
2해지의 적법성: 약관은 책임개시일부터 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년)이 지나면 해지할 수 없게 하고, 상법 제651조는 계약일부터 3년 안에 해지할 수 있게 한다. 무진단계약에서 2년 안에 지급사유가 생기면 상법상 3년을 적용하는데, 이 건은 2001. 3. 13. 1급 진단으로 3년이 적용되고 해지 통보(2003. 5. 7.)는 계약일(2000. 3. 27.)부터 3년이 지난 뒤였다. 제척기간은 청구가 늦었다는 사정으로 중단 · 정지되지 않으므로 해지는 적법하지 않다고 했다.
3보험금청구권: 장애인등록을 마친 2001. 3. 13.에 보험사고를 알 수 있었고 권리 행사에 법률상 장애도 없었는데, 그로부터 2년이 지난 2003. 4. 3. 청구해 당시 상법상 2년의 소멸시효가 완성됐다고 했다.
4시효가 완성되지 않았더라도, 1급 장해(1,000만원씩 20년)는 사망(15세 전 사망은 납입보험료 반환)보다 무거운 보험사고인데 신청인은 진단 사실을 알고도 오랫동안 권리를 행사하지 않아 보험사고가 없는 듯한 신뢰를 주었고, 해지를 피하려고 제척기간이 지나기를 기다렸다고 보이며, 청구 때 2001. 3. 13. 진단 사실도 알리지 않았다. 이런 청구를 인정하면 고지의무 제도를 형해화하므로 보험계약의 선의성 내지 신의성실의 원칙에 반한다고 했다.
5무효 여부: 질병으로 인한 장해진단 시점은 발병 시점이 아니라 의사가 최종적으로 장해상태를 인정한 시점이고(위원회 제2001-42호), 1급 진단은 가입 뒤였다. 전문위원 의료자문도 가입 전 발달지연은 있었으나 생후 30개월 이전이라 장해상태를 확정하기 어렵다고 해 상법 제644조의 무효는 인정하지 않았다.

결론

해지 부적법 · 보험금 불인정 — 결정문에 주문 부분은 없고, 결론 문단은 계약을 무효로 할 수 없고 제척기간이 지난 해지는 적법하지 않아 계약을 원상회복해야 하지만, 1급 장해 보험금청구권은 소멸시효 완성과 신의칙 위반으로 인정될 수 없다고 했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무 위반이 인정돼도 해지에는 기간이 있다. 약관상 2년 안에 지급사유가 생기면 상법상 3년이 적용된다는 읽기가 이 결정의 축이고, 그 3년은 청구가 늦어도 멈추지 않았다.
반대로 보험금청구권은 진단을 받아 사고를 알 수 있었던 때부터 시효가 흘렀다. 해지 기간이 지나기를 기다린 듯한 늦은 청구는 시효와 별도로 신의칙 위반으로도 막혔다.
당시 상법 제662조의 보험금청구권 시효는 2년이었고, 2014. 3. 11. 개정으로 지금은 3년이다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
가입 전 보험사고(상법 제644조) 다툼에서는 진단명보다 장해상태가 확정된 시점이 기준이 됐다. 영유아는 장해 확정 자체가 어려울 수 있다는 의료자문이 쓰였다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
해당 보험약관 제17조(계약전 알릴의무) 제2항 제2호 — 책임개시일부터 2년(진단계약 질병 1년)
상법 제662조(소멸시효) — 당시 2년, 2014. 3. 11. 개정으로 보험금청구권 3년
상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
금융분쟁조정위원회 제2001-42호(질병 장해진단 시점)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

고지의무 해지 기간 · 통지 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2003-32호