판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

비전형적 뇌수막종(D32.9)은 수막의 양성 신생물이라 약관상 암이 아니다 — 다른 보험사가 암으로 지급했어도 마찬가지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-43호2001. 09. 12

한 줄 결론기각 취지 — 이 뇌수막종은 약관이 정한 악성신생물(암)이 아니어서 보험회사에 보험금 지급책임이 없다고 판단했다.

실무 포인트암 해당 여부는 조직검사 진단과 질병분류코드(악성 C코드인지)로 판단됐다. 다른 보험사의 지급 여부는 결론을 바꾸지 못했다. 당시 약관 · 분류 기준.

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쟁점

개두술로 제거한 뇌종양이 조직검사에서 비전형적 뇌수막종(D32.9)으로 진단됐고 한때 입원 · 수술확인서에 "뇌 악성신생물"로 적혔던 경우, 악성신생물(C00~C97)을 암으로 정한 약관의 암보험금을 받을 수 있는가.

사실관계

1신청인은 1996. 7. 8. 자신을 피보험자로 암보험(암진단급여금 1천만원, 암수술급여금 3백만원)에 가입했다.
22001. 2. 1.부터 2. 7.까지 뇌의 신생물로 병원에 입원해 2. 5. 개두술 및 종양제거술을 받았고, 2001. 2. 8. 조직검사 결과 비전형적 뇌수막종(질병분류코드 D32.9)으로 진단받았다.
3그 직전(2001. 1. 25.~2. 1.) 다른 병원에 뇌종양으로 입원했다는 입원사실증명서도 있었으나, 그 병원 담당의사는 그 기간 입원은 요추간판탈출증 때문이었다고 최종 확인했다.
4수술 병원의 2001. 2. 14.자 입원확인서와 수술확인서에는 병명이 "뇌 악성신생물"로 적혔으나, 담당의사가 뒤에 "뇌 신생물"로 고쳤다.
5신청인은 다른 보험회사에서는 암으로 인정받아 암보험금을 받았다고 주장했다. 보험회사는 뇌수막종은 대부분 양성으로 수술로 완치가 가능하고, 조직검사상 양성 신생물(D32.9)이며 항암 · 방사선 치료가 필요 없다는 담당의사 소견이 있다고 했다.

위원회의 판단

1약관은 암의 진단확정을 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내리도록 하고, 암을 세계보건기구 분류상 악성신생물로 분류되는 질병으로 정하며 악성신생물 분류표(C00~C97)를 예시했다.
2위원회는 담당의사가 비전형적 뇌수막종을 D32.9로 보았고, 이 코드는 한국표준질병사인분류표상 "수막의 양성 신생물"이며 약관이 예시한 악성신생물에도 포함되지 않는다고 했다.
3입원 · 수술확인서의 "뇌 악성신생물" 기재는 담당의사가 "뇌 신생물"로 추후 수정했다고 보았다.
4의료경험칙상 뇌수막종은 대부분 양성 종양이고 상당수 완전 치유가 가능한 종양으로 알려져 있으며, 이 사건에서 담당의사도 방사선 치료가 필요 없다는 소견이라는 점을 들어 약관상 악성신생물(암)에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했다.

결론

기각 취지 — 이 뇌수막종은 약관이 정한 악성신생물(암)이 아니어서 보험회사에 보험금 지급책임이 없다고 판단했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 해당 여부는 조직검사 진단과 그에 따른 질병분류코드(악성 C코드인지)로 판단됐다. 확인서의 병명 기재가 수정된 경위도 판단 자료였다.
다른 보험회사가 암으로 지급했다는 사정은 결론을 바꾸지 못했다 — 각 약관의 정의와 진단 자료로 따로 판단된다.
같은 종양이라도 분류 기준(질병분류 개정)이나 약관의 암 정의가 다르면 결론이 달라질 수 있다. 진단서의 코드와 병리 보고서를 함께 확인해야 한다.
당시 약관 · 분류 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암보험 약관 — 암의 정의(악성신생물, 분류표 C00~C97) · 진단확정(조직 또는 혈액검사의 현미경 소견)
한국표준질병사인분류 D32.9(수막의 양성 신생물)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-43호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.