암 진단 뒤 암과 무관한 고지의무 위반(지방간)으로 해지, "진단 후 180일까지만 지급" 조항은 상법 제663조 위반으로 무효 — 해지 뒤 암 사망보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-7호2001. 02. 13

한 줄 결론인용 — 암 진단 뒤 암과 인과관계 없는 고지의무 위반으로 해지된 경우 암 담보기간을 진단 후 180일로 제한하는 약관 조항은 상법 제655조 · 제663조에 따라 무효이므로, 보험회사는 암사망보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

실무 포인트이 결정은 진단부터 사망까지를 하나의 보험사고로 보았다. 뒤의 결정례는 사망 담보의 보험사고는 사망이 실제로 일어난 때 생긴다며 해지 뒤 사망보험금을 부정해 현행 판단과 방향이 다를 수 있다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

뇌종양(암) 진단 뒤 암과 인과관계 없는 고지의무 위반으로 계약이 해지되고 진단비 등은 받았는데, 진단 9개월여 뒤 그 뇌종양으로 사망한 경우 "해지돼도 암 진단확정일부터 180일 이내 보험금만 지급"하는 약관을 들어 암사망보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1피보험자는 연금보험(1997. 9. 3. 가입, 계약자는 신청인, 암사망보험금 100만원 × 20회 = 2,000만원)과 저축보험(1997. 12. 11. 가입, 암사망보험금 1,500만원)의 피보험자였다.
2피보험자는 1998. 5. 21. 대학병원에서 뇌종양 진단을 받고 6. 13.까지 입원하며 종양제거술 · 방사선 치료 등을 받았다.
3보험회사는 1998. 8. 8. 뇌종양(암) 관련 암진단비 · 입원비 등 합계 13,336천원을 지급한 뒤, 가입 전인 1996. 3. 22. 의원에서 지방간 진단을 받고 50일간 투약 치료를 받은 사실을 알리지 않았다며 계약을 해지했다.
4피보험자는 1998. 10. 26.부터 1999. 2. 26.까지 병원에서 세 차례 입원, 다섯 차례 통원 치료를 받다가 1999. 3. 5. 뇌종양으로 사망했다.
5보험회사는 약관이 "고지 위반과 암 발병 사이에 인과관계가 없으면 해지돼도 암 진단 후 180일까지 암 관련 보험금을 지급한다"고 정하고 있어 180일이 지난 사망의 보험금은 지급하지 않는다고 했다. 해지 뒤 수년간 이어지는 사고까지 책임지면 고지의무 제도가 희석된다고도 주장했다.

위원회의 판단

1위원회는 상법 제655조에 따라 보험사고 발생 뒤 보험사고와 인과관계 없는 고지의무 위반으로 계약이 해지되면 보험자는 담보책임이 있고, 제663조는 당사자 사이의 특약으로 보험계약자 · 피보험자 · 보험수익자에게 불이익하게 변경하지 못하게 한다고 했다.
2암으로 진단돼 입원 · 수술하고 사망에 이르는 과정은 의료경험칙상 시간 경과에 따라 연속해 일어나는 것이 일반적이어서 일련의 단일한 사고로 보아야 하고, 각각 독립된 사고로 보기 어렵다고 했다.
3약관이 암 진단 · 수술 · 입원 · 사망을 나눠 열거한 것은 진단 뒤 시차를 두고 생기는 일련의 과정에 대해 보험금 지급 시기를 구분한 것에 불과하다고 보았다.
4인과관계 없는 고지 위반으로 해지되면서 수익자가 기대할 수 있는 보험금이 줄어드는 약관 내용은 수익자에게 불이익하게 변경한 것이라 상법 제663조에 위배돼 무효라고 하고, 같은 취지의 고등법원 판결과 위원회의 이전 결정을 들었다.
5이 사건은 악성 뇌종양 발병 뒤 수술과 계속 치료를 받다 그 뇌종양으로 사망한 일련의 보험사고이므로 암사망보험금 지급책임이 있다고 판단했다.

결론

인용 — 암 진단 뒤 암과 인과관계 없는 고지의무 위반으로 해지된 경우 암 담보기간을 진단 후 180일로 제한하는 약관 조항은 상법 제655조 · 제663조에 따라 무효이므로, 보험회사는 암사망보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

이 결정은 암 진단부터 사망까지를 하나의 보험사고로 보았다. 뒤의 결정례는 사망 담보의 보험사고는 사망이 실제로 일어난 때 생기고 예견된다고 앞당겨지지 않는다며 해지 뒤 사망보험금을 부정했다 — 현행 판단과 방향이 다를 수 있다.
고지의무 위반 해지 뒤에도 그 전에 생긴 보험사고(인과관계 없는 것)의 보험금은 지급된다는 상법 제655조의 틀은 같다. 어디까지가 "해지 전 사고"인지가 쟁점이다.
보험수익자에게 불리한 약관 조항을 상법 제663조(불이익변경금지)로 무효로 본 예다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권) · 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)
해당 암보험 약관 — 암과 무관한 고지 위반 해지 시 암 진단확정일부터 180일 이내 보험금 지급

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-7호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.