암과 무관한 고지의무 위반(만성 두드러기)으로 해지돼도 암 진단 뒤 이어지는 치료 · 입원은 하나의 보험사고 — "180일 이내 사망 · 1급 장해만 지급" 단서는 무효

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2000-8호2000. 09. 01

한 줄 결론인용 — 단일한 보험사고(암 진단)로 이어지는 일련의 사고에는 그와 인과관계 없는 고지의무 위반 해지의 효력이 미치지 않고, 특정 기간 · 특정 사고에만 지급하는 특약 제8조 단서는 상법 제663조에 위배돼 무효라고 판단하고 주문과 같이 조정결정했다.

실무 포인트이 결정은 암 진단 뒤의 치료 · 입원 · 수술을 해지 전 보험사고의 연장으로 보았다. 뒤의 결정례는 각 지급사유가 실제로 일어난 때 보험사고가 생긴다며 해지 뒤 사망보험금을 부정해, 현행 판단과 방향이 다를 수 있다. 당시 약관 기준.

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쟁점

종양 확진 뒤 보험회사가 가입 전 만성담마진(두드러기) 치료를 알리지 않았다며 계약을 해지하고, 해지 전 병원분 암 보험금만 지급한 뒤 "암과 무관한 고지 위반 해지 시 진단 후 180일 이내 사망 · 1급 장해에 한해 지급"하는 특약 단서를 근거로 그 뒤 치료비를 거절할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 만성담마진(만성 두드러기)으로 1997. 10. 27. 병원에 처음 내원한 뒤 1999. 1. 4.까지 매년 여러 차례 통원 · 투약 치료를 받았다.
2신청인은 자신을 주피보험자로 재해장해 · 재해사망 · 입원 · 암치료 관련 보험금을 보장하는 암치료특약부 종신보험(월 보험료 36,800원)에 가입했다.
3신청인은 우대퇴 근위부 종양으로 1999. 10. 30.까지 병원에 입원 치료를 받았고 11. 12. 같은 병원에서 종양으로 확진됐다. 11. 15. 다른 병원으로 옮겨 암 치료를 계속했다.
41999. 11. 22. 신청인이 암 관련 보험금을 청구하자 보험회사는 11. 30. 처음 병원에서의 암 관련 보험금 25,028,000원만 지급하고, 청약 전 만성담마진 치료 사실을 알리지 않았다며 계약을 해지했다. 동시에 암치료특약 제8조 단서에 따라 암과 인과관계 없는 고지 위반 해지이면 암 진단확정일부터 180일 이내에 그 암으로 사망하거나 1급 장해가 된 경우에만 암 관련 보험금이 지급된다고 통보했다.
5신청인은 해지가 적법하더라도 고지 위반과 인과관계 없는 보험사고는 해지 뒤에도 계속 보험금을 지급해야 한다며, 해지 뒤 생긴 암 관련 보험금과 앞으로 생길 부분의 지급을 구했다.

위원회의 판단

1특약 제8조 단서는 암 진단확정 뒤 그와 인과관계 없는 고지 위반으로 해지된 경우 진단확정일부터 180일 이내에 그 암으로 사망하거나 1급 장해가 됐을 때에 한해 그때까지 생긴 보험금을 지급한다고 정했다. 상법 제655조는 고지 위반 해지 시 보험금 지급책임이 없되, 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없음이 증명되면 그러하지 않다고 정한다.
2위원회는 제655조 단서를, 인과관계가 없으면 이미 발생한 보험사고에 대해 보험금 지급책임이 있고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 없으며 해지는 할 수 있다는 뜻으로 풀이했다. 쟁점은 보험사고에 의한 암 치료가 오래 이어질 때 해지 효력이 미치는지였다.
3치명적 상태의 암 등으로 해지 뒤에도 치료 · 입원 등 지급사유가 확실히 생길 것이 인정되면 장래 사고도 이미 생긴 것에 준해 해석해야 한다는 위원회의 이전 조정 사례를 들었다. 암은 치유가 어렵고 치료 · 입원 · 수술이 시차를 두고 생길 개연성이 매우 큰 특성을 감안한 것이라고 했다.
4특약 제5조가 암으로 인한 치료 · 입원 · 수술을 함께 지급사유로 묶은 것은 이들이 하나의 보험사고(암 진단)를 원인으로 시차를 두고 생기는 일체적 연장선상의 사고이기 때문이고, 진단 확정부터 치료 종료까지 하나의 보험사고로 이해해야 하며 소비자도 그렇게 기대하고 가입한다고 보았다. 그래서 암 진단으로 필연적으로 수반되는 치료 · 입원 · 수술 일체에는 해지 효력이 미치지 않는다고 했다.
5이 일련의 사고에 대해 제한적으로만 책임지는 특약 단서는 강행법규인 상법 제655조 단서를 계약자에게 불리하게 바꾼 것이어서 제663조(불이익변경금지)에 따라 무효라고 했다.

결론

인용 — 단일한 보험사고(암 진단)로 이어지는 일련의 사고에는 그와 인과관계 없는 고지의무 위반 해지의 효력이 미치지 않고, 특정 기간 · 특정 사고에만 지급하는 특약 제8조 단서는 상법 제663조에 위배돼 무효라고 판단하고 주문과 같이 조정결정했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

이 결정은 암 진단 뒤의 치료 · 입원 · 수술을 해지 전 보험사고의 연장으로 보았다. 뒤의 결정례는 지급사유(사망 등)가 실제로 일어나야 보험사고가 생기고 예견된다고 앞당겨지지 않는다며 해지 뒤 사망보험금을 부정했다 — 현행 판단과 방향이 다를 수 있다.
고지 위반 해지 뒤에도 인과관계 없는 해지 전 보험사고의 보험금은 지급된다는 상법 제655조의 틀은 그대로다. "해지 전 사고"의 범위가 쟁점이다.
보험수익자에게 불리한 약관 조항을 상법 제663조로 무효로 본 예다. 다음 해 같은 취지의 결정이 이어졌다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권) · 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)
암치료특약 약관 제5조(보험금의 지급사유) · 제8조(고지의무 위반에 의한 특약의 해지)와 단서

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2000-8호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.