판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

가입 전 경추 5급 장해(미고지)가 있던 피보험자의 요추 5급 장해, 척추는 "목뼈 이하 동일부위"라 등급 변화가 없어 추가 지급 없음 — 해지도 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2002-13호2002. 04. 23

한 줄 결론기각 취지 — 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 요추 장해보험금을 지급하지 않은 것은 타당하다고 판단했다.

실무 포인트척추 장해는 부위가 달라 보여도(경추 · 요추) 약관상 동일부위면 기왕장해를 빼고 계산했다. 등급이 같으면 남는 금액이 없었다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

가입 전 교통사고로 경추 추간판탈출증 5급 장해를 받고도 알리지 않은 피보험자가 가입 뒤 허리를 다쳐 요추 추간판탈출증 5급 장해를 받은 경우, 요추 장해를 새 장해로 보아 장해보험금을 받을 수 있는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

11967년생 신청인은 자신을 피보험자로 종신보험(5급 장해보험금 12백만원)에 가입했다.
2가입 전인 2000. 4. 17. 병원에서 교통사고로 인한 경추(5 · 6번) 추간판탈출증으로 생명보험 장해분류표 5급 장해 진단을 받았고, 다른 생명보험회사의 상해보험에서 5급 장해보험금 1,250만원을 받았다. 그러나 이 계약 청약서의 신체장해 · 기능 이상 여부 질문에는 "아니오"라고 적고 자필서명했다.
3방사선 기사인 신청인은 2001. 7. 28. 직장인 병원에서 환자를 촬영 테이블로 옮기다 허리를 다쳐 요추(4 · 5번) 추간판탈출증으로 9. 12.부터 9. 21.까지 입원했고 9. 13. 수술을 받았다. 2001. 12. 19. 중도의 추간판탈출증으로 5급 후유장해진단을 받았다.
4보험회사는 2001. 12. 8. 가입 전 경추 장해(5급)를 알리지 않았다며 계약을 해지했고, 요추 장해는 경추와 동일부위라며 장해보험금도 거절했다. 약관은 척추의 경우 목뼈 이하를 모두 동일부위로 정하고 있었다.
5신청인은 해지는 받아들이되, 가입 뒤 허리를 다쳐 생긴 요추 장해까지 동일부위라며 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 이미 장해급여금을 받은 동일부위에 장해가 가중되면 새 장해 급여금에서 이미 지급한 금액을 빼고, 책임개시 전 원인이나 그 전에 생긴 장해로 지급사유가 되지 않았던 장해는 이미 장해보험금을 지급한 것으로 본다고 정했다. 장해등급 분류표상 중도의 추간판탈출증은 5급이고, 척추는 목뼈 이하를 모두 동일부위로 했다.
2위원회는 청약서에 장해상태를 알리지 않았으므로 알릴의무 위반을 이유로 한 해지는 타당하다고 보고, 쟁점을 요추 장해가 장해보험금 지급대상인지로 잡았다.
3약관이 척추 운동장해에 경추 · 흉추 · 요추의 운동범위를 포함하고, 의학사전도 척추를 경추 · 흉추 · 요추 · 천추 · 미추로 설명하며, 일반적으로 "목뼈 이하"는 목뼈를 포함한다고 보여 경추와 요추를 동일부위로 해석하는 것이 타당하다고 했다.
4가입 전 경추에 5급 장해가 있었고 가입 뒤 동일부위인 요추에 5급 장해가 생겨 등급 변화가 없으므로, 약관상 추가 보험금이 생기지 않는다고 판단했다.

결론

기각 취지 — 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 요추 장해보험금을 지급하지 않은 것은 타당하다고 판단했다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

척추는 경추 · 흉추 · 요추가 달라 보여도 약관상 하나의 동일부위면 기왕장해를 빼고 계산했다. 등급이 같으면 추가 지급이 없었다.
기왕장해가 다른 보험사에서 보상받은 것이어도, 책임개시 전 장해는 이미 지급한 것으로 보는 약관 조항이 적용됐다.
지금 장해분류표도 척추를 하나의 신체부위로 다루고 기왕장해 · 가중 규정을 두지만, 세부 문언은 다를 수 있다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 종신보험 약관 — 동일부위 가중장해 · 책임개시 전 장해의 처리
해당 약관 장해등급 분류표 — 중도의 추간판탈출증(5급), 척추는 목뼈 이하 동일부위

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2002-13호

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