산소용접 중 2.4m 추락 사망, 부검 사인이 허혈성 심장질환이고 추락 손상이 미약하면 재해사망 아님 — 산재 인정과 약관상 재해는 요건이 다르다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2003-38호2003. 10. 02
한 줄 결론기각 취지 — 피보험자가 약관상 재해를 직접 원인으로 사망했다고 보기 어려워 보험회사에 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단했다.
실무 포인트추락 같은 외부 사건이 있어도 부검이 질병을 사인으로 보고 외상이 미약하다고 하면 재해사망 다툼은 어려워졌다. 산재 승인은 약관상 재해의 근거가 되지 않았다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)
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쟁점
공장에서 산소용접을 하던 근로자가 추락해 사망했고 산재보험에서 업무상 재해로 보상받았으나, 부검에서 사인이 허혈성 심장질환으로 나온 경우 생명보험 약관의 재해사망보험금을 받을 수 있는가.
사실관계
- 1신청인의 남편을 피보험자로 한 생명보험 3건(1981 · 1997년 가입, 계약자는 피보험자 본인 2건 · 신청인 1건)이 있었고, 각 약관은 재해를 직접적인 원인으로 사망하면 재해사망보험금을 지급하도록 정했다.
- 2시멘트 공장에서 일하던 피보험자는 2002. 9. 17. 21:50경 공장 안 파쇄기의 볼트를 교체하려고 산소용접기로 너트에 열을 가하던 중 약 2.4미터 높이에서 바닥으로 추락했고, 병원으로 옮겼으나 사망했다.
- 3부검은 사인을 허혈성 심장질환으로 추정했다. 피보험자의 사망은 산재보험에서 업무상의 재해로 보상받았다.
- 4신청인은 과로 상태에서 용접기 호스가 빠지는 돌발 상황 때문에 심장질환이 생겨 추락 · 사망한 것이고 직장 건강진단에서 이상이 없었다며 재해사망보험금을 청구했다. 보험회사는 약관상 재해와 산재의 업무상 재해는 요건이 다르고, 부검이 추락 손상이 미약하다고 했다며 거절했다.
위원회의 판단
- 1약관은 재해를 "우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다)로서 재해분류표에 따른 사고"로 정했다. 위원회는 질병 · 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망원인이면 경미한 외부요인이 더해졌어도 재해에서 제외된다는 대법원 판례(93다29396)의 해석을 들었다.
- 2호스가 빠지면서 소리가 났다는 부분은 목격자의 진술과 추정에만 의존해 객관적 증거로 보기 어렵고, 설령 사실이라도 정상적인 신체 조건을 가진 사람이 그 돌발 상황만으로 심장질환이 생겨 사망한다고 보기 어렵다고 했다.
- 3심장질환이 과로에 따른 것이라 해도 과로로 인한 사고는 재해분류표에서 제외되고, 과로 누적으로 심장질환이 생겨 사망한 경우를 재해사망으로 보지 않은 하급심 판결들이 있다고 했다.
- 4부검은 급성사 · 심장사의 일반적 소견을 인정하면서 사인을 고도의 관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환으로 보고, 추락 손상은 미약하며 생명활동이 극도로 저하된 상태에서 추락했다고 판단해, 추락이 사망의 직접 원인이 아니라고 보았다. 직장 건강진단에서 이상이 없었다는 것만으로 부검에 오류가 있다고 보기 어렵다고 했다.
- 5산재보험법상 업무상 재해와 생명보험 약관상 재해는 구성요건이 달라, 업무상 과로로 인한 심장질환 사망은 산재에는 해당해도 우발성 · 외래성을 요건으로 하는 약관상 재해에는 포함되지 않는다고 했다.
결론
기각 취지 — 피보험자가 약관상 재해를 직접 원인으로 사망했다고 보기 어려워 보험회사에 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단했다.
실무에서 보는 것
- 추락 같은 외부 사건이 있어도, 부검이 질병을 사인으로 보고 외상이 미약하다고 하면 "질병 + 경미한 외부요인" 단서로 재해가 부정될 수 있었다.
- 산재 승인은 약관상 재해의 근거가 되지 않았다. 반대로 담보 자체가 "산재법상 업무상 재해"를 지급사유로 정한 특약이라면 판단 틀이 달라진다.
- 돌발 상황(놀람)으로 질병이 생겼다는 주장은 목격자 진술만으로는 부족했다 — 객관적 자료와 의학적 인과가 필요했다.
- 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 보험 약관 — 재해사망보험금 지급사유 · 재해의 정의(경미한 외부요인 단서) · 재해분류표(과로 제외)
- 대법원 1994. 12. 27. 선고 93다29396 판결
- 대법원 1996. 9. 10. 선고 96누9806 판결(업무상 과로 심장질환의 산재 해당 — 결정문 예시)
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.