판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

가입 전 초음파 · 미세침흡인검사로 갑상선 결절 발견, "정밀검사" 질문에 "아니오" — 알릴의무 위반이고 갑상선암과 인과관계도 있다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2006-13호2006. 03. 28

한 줄 결론기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트청약서에 이름이 없는 검사라도 진단 목적 검사는 "정밀검사"로 읽혔다. 같은 취지의 후속 결정(제2009-75호)이 이 결정을 인용했다. 당시 약관 기준.

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쟁점

청약서가 "정밀검사(심전도, X선, 혈액검사, 종합건강진단 등)"를 물었을 뿐 초음파 · 미세침흡인검사를 열거하지 않았는데, 가입 전 두 검사로 갑상선 결절이 발견되고 추적관찰 소견을 받은 사실을 알리지 않은 것이 계약 전 알릴의무 위반인가, 뒤의 갑상선 유두암과 인과관계가 있는가.

사실관계

1신청인은 2003. 5. 16. 외과의원 초음파 검사에서 갑상선 좌측엽에 1㎝ 이하 낭종 2개가 발견돼 대학병원에 의뢰했고 양성 소견을 회신받았다. 2003. 9. 4. 대학병원 초음파에서 갑상선 결절(1.0 × 0.8㎝)이, 다음 날 미세침흡인검사(FNA)에서 결절성 갑상선선종이 진단돼 6개월 뒤 추적관찰 소견이 있었다.
2신청인은 2004. 1. 29. 자신을 계약자 겸 피보험자로 건강보험에 가입하면서 "최근 5년 이내에 의사로부터 … 수술, 정밀검사(심전도, X선, 혈액검사, 종합건강진단 등)를 받은 적이 있습니까?" 질문에 "아니오"라고 적었다.
3가입 뒤 2004. 12. 22. 갑상선 결절이 발견돼 추적관찰 소견을 받았고, 2005. 9. 20. 갑상선 유두암(C73) 진단을 받아 다음 날 갑상선 전절제술 · 전경부 임파선 제거술을 받았다.
4보험회사는 2005. 11. 7. 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지했다. 신청인은 초음파 · 미세침흡인검사가 청약서에 열거된 정밀검사가 아니어서 고지 대상이 아니라고 다퉜다.

위원회의 판단

1상법 제651조의2는 보험자가 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항으로 추정한다. 청약서의 정밀검사 항목은 예시적으로 나열된 것이고, 가장 기본적인 X선 · 혈액검사까지 정밀검사로 예시하고 있다고 봤다.
2미세침흡인검사는 정확도가 약 95% 정도인 갑상선암의 수술 전 진단방법이고, 이 검사에서 암으로 진단되면 조직검사 없이 수술하는 점 등으로 보아 정밀검사에 해당한다는 사실을 쉽게 알 수 있어 고지 대상이라고 했다.
3계약일로부터 불과 약 8개월 전인 2003. 5. 16.부터 2차례 초음파 또는 미세침흡인검사로 결절이 발견됐고 추적관찰이 필요하다는 소견까지 있었으므로, 이를 알리지 않은 데 고의 또는 중과실이 있다고 판단했다.
4고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 조금이라도 엿보일 여지가 있으면 보험자가 지급의무를 지지 않는다는 판례(97다33089)에 비추어, 결절 발견 사실의 불고지와 갑상선암 사이에 인과관계가 있다고 했다.

결론

기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

청약서 질문의 "정밀검사" 괄호 안 항목은 예시로 읽혔다. 열거되지 않은 검사라도 진단 목적 검사(초음파 · 미세침흡인검사)는 고지 대상이 될 수 있다. 같은 취지의 제2009-75호가 이 결정을 인용했다.
"양성 소견"을 들었어도 추적관찰 소견이 붙어 있었다는 점이 중과실 판단을 좌우했다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준 — 지금 약관의 질문 문언과 다를 수 있다. 이 상세는 사례집에 실린 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
보통약관 제30조(계약전 알릴의무) 제1항 · 제5항
대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2006-13호

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