판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

무릎 동요관절, 정상 쪽 비교 5mm 미만이면 장해 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-31호2016. 12. 13

한 줄 결론기각 — 정상부위와 비교한 동요가 5mm 미만이므로 약관상 일반후유장해에 해당하지 않는다.

실무 포인트관절 장해 판정은 절대치가 아니라 건측 대비 차이다. 장해진단서에 건측 측정값이 없으면 다툼이 생긴다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 500만원

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쟁점

스트레스 방사선에서 장해 쪽 동요 8.3mm 가 나왔지만 정상 쪽도 5.1mm 인 경우, 장해 쪽 수치만으로 5mm 이상 동요관절을 인정하나.

사실관계

1신청인의 모친은 신청인을 피보험자로 손해보험사와 보험계약(일반후유장해 1,000만 원 · 80세 만기 9,000만 원)을 맺었다. 장해분류표 다리의 장해 판정기준 6)은 관절기능 장해 평가는 3대 관절의 운동범위 제한과 동요성 유무로 하며 “장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다”고 정하고, “약간의 장해”(5%)는 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절이 있는 경우로 정했다.
22015. 4. 24. 축구 중 점프 착지하다 우측 무릎을 접질렸고, 10. 15. 전방십자인대 파열로 재건술을 받았다. 2016. 6. 3. 대학병원에서 전방 스트레스뷰 방사선검사상 31.4−24.3=7.1mm 동요로 지급률 5%의 후유장해 진단을 받아 6. 27. 청구했다.
3보험사는 주치의에게 진료확인서를 요청해 건측 6.62mm, 환측 7.1mm로 “반대측도 동요가 있어 양측 비교만으로는 장해 평가가 힘들었을 것”이라는 소견을 받고, 정상부위를 고려하면 동요가 0.48mm에 불과하다며 거절했다. 분쟁금액 500만 원.

위원회의 판단

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그 결과 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 제한 해석할 여지가 없다(2008다81633 · 2007다5120).
2장해분류표는 관절기능 장해를 표시할 때 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다고 명시하므로, 정상부위를 고려하지 않고 장해부위만으로 동요관절을 판정해야 한다고 해석하기 어렵다.
3약관이 예시한 스트레스 엑스선 검사와 피보험자가 받은 스트레스뷰 방사선검사는 모두 정상부위와 장해부위의 무릎을 같은 각도로 유지하고 밀거나 당겨 촬영한 필름을 서로 비교해 동요 차이를 mm 단위로 측정하는 동일한 방법이다.
4전문위원 의료자문에 따르면 정상인에게도 관절 동요가 있을 수 있으나 개인차가 심해 정상부위와 비교해 판정하는 것이 불문율이며, 피보험자의 정상부위 동요는 5.1mm, 장해부위는 8.3mm로 정상부위를 고려한 우측 무릎 동요는 3.2mm다. 따라서 정상부위와 비교해 5mm 이상의 동요관절이 있다고 보기 어렵다.

결론

기각 — 정상부위와 비교한 동요가 5mm 미만이므로 약관상 일반후유장해에 해당하지 않는다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

관절 장해 판정은 절대치가 아니라 건측 대비 차이다. 장해진단서에 건측 측정값이 없으면 다툼이 생기고, 보험사가 주치의에게 확인서를 받아 뒤집을 수 있다.
측정 주체에 따라 수치가 달랐다(주치의 7.1/6.62mm, 전문위원 8.3/5.1mm). 어느 쪽이든 차이는 5mm 미만이었지만, 측정 재현성이 낮은 검사에서는 여러 번 측정한 결과를 확보하는 것이 실무 포인트다.
2016년 결정으로 현행 장해분류표와 문언이 가깝지만 판본에 따라 다를 수 있다. 신경계 · 파생장해 계산은 2011다68302 · 제2010-104호를 본다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 보통약관 제15조 · 상해 사망 및 후유장해 특별약관 제2조 · 별표 1 장해분류표 9. 다리의 장해 나. 장해판정기준 6) · 라)
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 · 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-31호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.